Пробиотики: энтузиазм, не подтверждённый доказательствами
Пробиотики используются миллионами людей по всему миру. Ожидается, что в 2020 году только в Соединенных Штатах продажи вырастут до более чем 6 миллиардов долларов. Несмотря на широкий охват потребительского рынка, научных данных о реальной пользе пробиотиков не хватает.
По мере роста понимания микробиома кишечника пациенты и врачи, которые их лечат, искали способы целенаправленного использования этого сообщества микробов в качестве средства лечения ряда заболеваний, в частности желудочно-кишечных расстройств.
"Профессионалы в области здравоохранения и пациенты с невероятным энтузиазмом восприняли пробиотики", - сказал Уильям Чей, доктор медицины Мичиганского университета. "С концептуальной точки зрения, есть много причин по которым можно выстроить аргументы о том почему пробиотики полезны. К сожалению, все те концепции, на которые мы покупаемся, в том числе и я, являются чрезмерным упрощением того, что на самом деле происходит в организме".
В начале этого года Американская гастроэнтерологическая ассоциация (AGA) опубликовала новые рекомендации по применению пробиотиков. Рассматривая восемь проблемных вопросов, авторы смогли дать рекомендации только для трех очень специфических условий: для профилактики заражения Clostridioides difficile у взрослых и детей, принимающих антибиотики, для пациентов с илеитом и для недоношенных младенцев с низким весом при некротизирующем энтероколите.
Каким образом пробиотики соответствуют этим новым рекомендациям и как гастроэнтерологи и другие специалисты могут консультировать пациентов, которые убеждены, что пробиотики полезны при любых недугах?
"Это невероятно популярная концепция, но здесь маркетинг превзошел все доказательства", - говорит Чей. Если бы вы провели опрос населения, подавляющее большинство вам бы сказало, что принимать пробиотики полезно. Но в подавляющем большинстве случаев применения пробиотиков можно отнести к показаниям, не основанным на доказательствах. Хорошая новость в том, что они безопасны и не причинят вам вреда. Плохая новость в том, что за редким исключением, это пустая трата денег".
Одна из проблем, связанных с консультированием пациентов по поводу пробиотиков, заключается в том, что пробиотики выглядят как многообещающая фантастическая идея, говорит Грейс Су, доктор медицины из Университета Мичигана. "За последние 15 лет мы узнали, что в нашем кишечнике есть целый мир микробов, составляющих микробиом", - говорит она. "У всех нас есть идея о том, что микробиом контролирует наше здоровье и здоровье ЖКТ в частности." И тогда процесс мышления становится довольно простым. "Хорошие бактерии" возьмут верх над "плохими бактериями", которые вызывают любую болезнь, с которой имеет дело пациент. "Проблема в том, что мы пока не знаем, какие бактерии хорошие или плохие", - говорит Су.
Люди могут захотеть волшебную таблетку, чтобы вылечить хронические заболевания и в то время как необходима строгая наука, важная информация поступает от пробиотических компаний напрямую к потребителям. Как один из авторов рекомендация AGA, Су говорит, что они надеются восполнить этот пробел в данных, поощряя более тщательную научную работу в области пробиотиков.
"Потребителям говорят, что вот пробиотик и он полезен. Да, в определенных условиях правильный пробиотик хорош для вас. Проблема в том, что есть много исследований, которые необходимо провести дополнительно. То, что мы надеялись сделать, так это стимулировать проводить такие исследования. Мы знаем, что идея хорошая, и мы знаем, что это может помочь. Но данных пока не хватает",- отмечает Су.
В "Руководстве по клинической практике AGA по пробиотикам и расстройствам желудочно-кишечного тракта" имеется только три условных рекомендации по применению пробиотиков:
Первая - применение у взрослых и детей, проходящих лечение антибиотиками для профилактики C. difficile инфекции. В этой группе пациентов, рекомендации предлагают использовать S. boulardii, комбинации 2х штаммов L. acidophilus CL1285 и L. casei LBC80R, комбинации 3х штаммов L. acidophilus, L. delbrueckii subsp bulgaricus, и B. bidum; или комбинации 4х штаммов L. acidophilus, L. delbrueckii subsp bulgaricus, B. bidum, и S. salivarius subsp thermophilus. Вместе с тем авторы отметили, что пациенты могут разумно выбрать не принимать пробиотики, если у них есть опасения по поводу потенциального ущерба или связанных с этим расходов, или если они оценивают риск инфекции C. difficile как низкий, особенно в амбулаторных условиях.
Вторая рекомендация касалась взрослых и детей, страдающих илеитом. В этой популяции пациентов AGA предложила комбинацию из восьми штаммов L. paracasei subsp paracasei, L. plantarum, L. acidophilus, L. delbrueckii subsp bulgaricus, B. longum subsp longum, B. breve, B. longum subsp infantis и S. salivarius subsp thermophilus.
Третья- AGA рекомендует пробиотики для недоношенных младенцев (< 37 недель гестационного возраста), младенцев, родившихся с низкой массой тела для профилактики некротизирующего энтероколита. Им предлагается принимать L. reuteri, L. rhamnosus или комбинацию Lactobacillus spp и Bidobacterium spp.
Авторы не смогли дать никаких конкретных рекомендаций для пациентов с C. difficile, при болезни Крона, при язвенном колите и при синдроме раздраженного кишечника.
В 2018 году Чей входил в состав Американского гастроэнтерологического колледжа, составившего монографию в которую вошли методы лечения, модифицирующие микробиом кишечника, такие как пребиотики, синбиотики, антибиотики и, конечно же, пробиотики. Несмотря на то, что в монографии было предположение, что пробиотики могут улучшить симптоматику гастроинтестинальных заболеваний, качество доказательной базы было слабым. "Доказательства не подтверждаются наличием определенных штаммов или продуктов", - рассказал он. "Да, если поместить все исследования в мета-аналитический блендер, похоже, что есть какая-то польза, но у нас не хватило уверенности, чтобы рекомендовать конкретные продукты, и это показывает, что данные не очень хорошие".
AGA выпустила еще одну рекомендацию в которой выступала против применения пробиотиков у детей с острым инфекционным гастроэнтеритом.
Несмотря на то, что предыдущие исследования показали многообещающие результаты в этой области, Су заявила, что их результаты не были подтверждены в североамериканских популяциях пациентов.
"Предыдущие исследования проводились за пределами США и есть различные возбудители, которые вызывают гастроэнтерит в других странах", - сказала она. "Исследования в США были негативными."
Когда пациент или родитель обращается за конкретным советом о возможном лечении, в случае с пробиотиками в большинстве случаев это означает признание отсутствия доказательств их применения при гастро-интестинальных нарушениях.
Микробиом кишечника содержит слишком большое количество переменных, и проблемы не могут быть решены с помощью одного пробиотического лечения. "Есть много причин, по которым у людей развиваются специфические симптомы и манипулирование диетой или введение пробиотика, скорее всего, повлияет на патофизиологию только у незначительного количества пациентов. Возможно, мы сможем использовать информацию, полученную от микробиома у пациентов, или от метаболома, чтобы выбрать правильное лечение. Это может быть верно для любой терапии на основе микробиома", - говорит Чей. Но для того чтобы пробиотики могли помогать в лечении заболеваний ЖКТ, необходимы более тщательные исследования. "Исследователи должны сообщать, какие именно штаммы они давали людям и при этом очень хорошо должна контролироваться токсичность, конкретные дозы и любые возможные негативные последствия".
Источники:
- Ford AC, et al. Am J Gastroenterol. 2018;doi:10.1038/s41395-018-0084.
- Preidis GA, et al. Gastroenterology. 2020;doi:10.1053/j.gastro.2020.05.060.
- Su GL, et al. Gastroenterology. 2020;doi:10.1053/j.gastro.2020.05.059
