Группа Streptococcus anginosus (SAG) состоит из трех отдельных видов: Streptococcus anginosus (S. anginosus), Streptococcus intermedius (S. intermedius) и Streptococcus constellatus (S. constellatus).
Эти виды обычно обитают на различных слизистых оболочках, включая полость рта, ротоглотку, дыхательные пути, желудочно-кишечный тракт и мочеполовую систему, и признаны наиболее распространенными возбудителями абсцессов мозга, абсцессов печени и эмпиемы плевры. Несмотря на их медицинскую значимость, в литературе наблюдается значительный недостаток сведений о возбудителях SAG. Растущее число сообщений о случаях угрожающих жизни инфекций, вызванных SAG, свидетельствует о его новой патогенности. Последние клинические данные свидетельствуют о существовании таких инфекций, характеризующихся формированием различных видов эмпиемы и абсцессов.
В недавнем исследовании Jiang et al. (2020) было проанализировано 463 образца, положительных в отношении S. anginosus (n = 254, 54,86%), S. constellatus (n = 173, 37,37%) и S. intermedius (n = 36, 7,77%). В период с января 2018 по июнь 2021 года в нашей клинике был зарегистрирован 571 случай SAG, включая случаи инфицирования S. constellatus (n = 388, 67,95%), S. anginosus (n = 143, 25,04%) и S. intermedius (n = 40, 7,01%). Таким образом, можно предположить, что на долю S. intermedius приходится примерно 7-8% всех SAG.
Среди видов SAG S. intermedius является наиболее патогенным и часто ассоциируется с длительным пребыванием в стационаре и высоким уровнем смертности. Кроме того, он чаще приводит к формированию абсцессов. Поэтому широко распространено мнение, что S. intermedius имеет большее отношение к опасным для жизни инфекциям, ассоциированным с SAG, хотя необходимы дальнейшие исследования.
Pilarczyk-Zurek et al. (2022) обобщили данные о частоте инфицирования видами SAG в предыдущих сообщениях об абсцессообразующих заболеваниях; на долю инфекций S. intermedius пришлось около 50% абсцессов мозга, 10,77% абсцессов миндалин, 9,31% оро-фасциальных абсцессов, 23,61% абсцессов легких, 53,33% случаев эмпиемы и 68,75% абсцессов печени. К сожалению, несмотря на многочисленные опубликованные случаи инфекции S. intermedius, эта инфекция остается недостаточно изученной, особенно у детей по сравнению с другими популяциями, что связано с низкой частотой клинических выделений в прошлом и недостаточным вниманием к ее патогенному статусу.
В данном ретроспективном исследовании мы проанализировали клинические данные педиатрических пациентов, инфицированных S. intermedius, чтобы изучить клинические особенности этой инфекции у детей. В ходе исследования было установлено, что инфекция S. intermedius в основном поражает брюшную полость, кожу и мягкие ткани, внутричерепные отделы и легочную инвазию. В отличие от взрослых, у детей с инфекцией S. intermedius наблюдались благоприятные исходы после эффективной антибиотикотерапии и хирургического лечения или пункционного дренирования очагов поражения.
При детальном анализе четырех случаев инвазивных инфекций легких мы обнаружили, что в двух из них бактериальный посев был отрицательным, но положительным по результатам высокопроизводительного секвенирования. Клинические проявления, лечение и эффективность также соответствовали таковым при инфекции S. intermedius. Это позволяет предположить, что у детей с абсцессами легких и плевральным выпотом, даже при отрицательном результате бактериального посева, необходимо быть настороже в отношении инфекции S. intermedius и рекомендовать проведение исследования с помощью высокопроизводительного секвенирования.
Инфекция S. intermedius может вызывать абсцессы в различных органах, причем наиболее часто встречаются абсцесс головного мозга и абсцесс печени. Другие проявления включают абсцесс легких, некротизирующую пневмонию, внутрибрюшинные инфекции, бактериемию и инфекционный эндокардит, гнойный перикардит, остеоартикулярные инфекции, инфекции позвоночника и редко - синдром Лемьера (интраяремный венозный септический тромбофлебит).
Среди 48 зарегистрированных случаев инфицирования S. intermedius у детей (Faden, 2016) наиболее часто (52,0%) встречались абсцессы головы, шеи и верхней части грудной клетки, затем внутрибрюшная инфекция (14,5%) и инфекция конечностей (14,5%). Однако среди 463 положительных случаев SAG, о которых сообщали Jiang et al. (2020), на долю S. intermedius приходилось 7,77%, из которых только 11,1% составляли дети с инфекцией S. intermedius, причем наиболее часто поражалась брюшная полость, а наиболее восприимчивым местом был аппендикс, за которым следовали уши, нос и горло, а также шея.
В настоящем исследовании было установлено, что аппендикс в брюшной полости является наиболее восприимчивым к инфекции S. intermedius, за ним следуют мягкие ткани кожи (в основном шея), внутричерепные и легочные инвазии, что согласуется с результатами Jiang et al. (Jiang et al., 2020). В последние годы бактериемии SAG уделяется все больше внимания: частота встречаемости увеличилась с 0,93/100 000 (популяционное исследование с 1989 по 2000 год; Weightman et al., 2004) до 3,7/100 000 (эпидемиологические отчеты с 2010 по 2017 год; Laupland et al., 2018), а смертность пациентов с бактериемией, вызванной SAG, составляет от 10 до 16% (Issa et al., 2020).
Одноцентровое клиническое исследование показало, что пожилые пациенты (>63 лет) и солидные опухоли являются факторами высокого риска развития бактериемии, вызванной SAG (Isa et al., 2022). По сравнению с другими видами SAG, S. intermedius более склонен к образованию абсцессов и глубоких инфекций тканей и реже вызывает бактериемию. В нашем исследовании мы выявили один случай положительной на S. intermedius культуры крови. Однако, поскольку последующий анализ крови ребенка был отрицательным и у него не было никаких симптомов инфекции S. intermedius (таких как лихорадка или абсцесс), мы исключили этот случай из анализа.
Клинические проявления инфекции S. intermedius варьировали в зависимости от пораженного участка тела. При внутричерепной инфекции преобладали двигательные нарушения конечностей, лихорадка и рвота. Инфекции в других частях тела характеризовались преимущественно локальной болью и лихорадкой, что соответствует клиническим признакам формирования абсцесса. Сравнение инфекций в различных частях тела показало, что дети с инфекциями кожи и мягких тканей были значительно моложе, чем дети с инфекциями других частей тела. Дети с внутричерепной инфекцией дольше находились в стационаре, что, вероятно, связано с наличием гематоэнцефалического барьера, что требует длительных курсов антибиотиков. С другой стороны, детям с инфекциями мягких тканей живота и шеи можно было своевременно провести эффективное хирургическое лечение и дренирование, что привело к значительно более короткому сроку пребывания в стационаре, чем у детей с инфекциями легких.
Выбор, продолжительность и способ антибиотикотерапии при инфекциях S. intermedius основаны на ограниченных данных. S. intermedius обычно чувствителен к β-лактамам, а некоторые штаммы проявляют слабую чувствительность или резистентность к пенициллинам. Ванкомицин является подходящей альтернативной терапией в тех случаях, когда β-лактамы вызывают аллергические или резистентные реакции, в то время как резистентность к макролидам, по-видимому, растет.
Руководство Британского общества антимикробной химиотерапии (Darlow et al., 2020) рекомендует использовать цефотаксим или цефтриаксон в сочетании с метронидазолом при абсцессе мозга S. intermedius, однако эти рекомендации могут быть неприемлемы для пациентов детского возраста. Обобщение предыдущих сообщений о 21 случае внутричерепного абсцесса, вызванного инфекцией S. intermedius у детей, показало, что только 4 из них имели сопутствующую инфекцию анаэробными бактериями, и только 6 из них лечились метронидазолом (Issa et al., 2020).
Продолжительность антибиотикотерапии обычно составляет 6-8 недель, в зависимости от возбудителя и его резистентности. Furuichi и Horikoshi (2018) сообщили, что S. intermedius показал 100% чувствительность к пенициллину, ампициллину, цефотаксиму, эритромицину, клиндамицину, левофлоксацину и ванкомицину в педиатрических случаях. В нашем исследовании S. intermedius продемонстрировал чувствительность к цефалоспоринам третьего поколения, ванкомицину и линезолиду, а также хорошую общую чувствительность к пенициллиновым антибиотикам, но резистентность к макролидам. Полученные результаты дают основание для выбора эмпирической антибиотикотерапии у детей с инфекцией S. intermedius.
Помимо антибиотикотерапии, решающее значение в лечении инфекции S. intermedius имеет дренирование абсцесса и его хирургическое удаление. Хирургическое вмешательство следует рассматривать в случаях множественных очагов, грибковых инфекций, травматических абсцессов, а также при отсутствии ответа на лечение в течение 1 недели. Полное хирургическое дренирование рекомендуется при абсцессах размером более 2,5 см.
Issa et al. (2020) обобщили 101 случай абсцессов головного мозга, вызванных S. intermedius, при этом 92,2% пациентов выздоровели после лечения. Cobo et al. (2018) сообщили о 15 случаях плевральных инфекций легких, вызванных S. intermedius, из которых 10 были излечены с помощью медикаментозного и хирургического лечения, а 2 умерли от инфекции. В нашем исследовании среди 34 случаев, в которых проводилось лечение эффективными антибиотиками и одновременное хирургическое вмешательство или пункционное дренирование очагов (82,9%), ни один не умер в период госпитализации. Несмотря на некоторые осложнения, такие как перфорация аппендикса и субдуральный выпот, соответствующие симптомы значительно улучшились после лечения, что свидетельствует о том, что эффективная антиинфекционная терапия и раннее хирургическое лечение/дренаж привели к благоприятным исходам у большинства детей.
Плевральный выпот или эмпиема, вызванные инфекцией S. intermedius, не являются редкостью, особенно у взрослых с такими факторами риска, как курение, злоупотребление алкоголем, заболевания пародонта, хроническая обструктивная болезнь легких и сахарный диабет. В предыдущих исследованиях были описаны результаты визуализации у пациентов с инфекцией S. intermedius, включая плевральные выпоты, полости, узлы, эмпиему и абсцессы легких. Однако сообщения о плевральном выпоте или эмпиеме, вызванных инфекцией S. intermedius у детей, встречаются относительно редко.
Насколько нам известно, до сих пор был описан только один случай (Nakagawa et al., 2022). В нашем исследовании обобщены четыре случая плеврального выпота/эмпиемы, вызванных инфекцией S. intermedius у детей. Высокопроизводительное секвенирование оказалось более чувствительным для выявления S. intermedius у детей с инвазивными инфекциями легких, чем бактериальные культуры (50% положительных результатов). Высокопроизводительное секвенирование - это комплексный метод, основанный на идентификации сиквенсов патогенных микроорганизмов, и предыдущие исследования продемонстрировали его преимущества в выявлении инфекции S. intermedius при абсцессах мозга и плевральной эмпиеме. Он служит эффективным дополнением к традиционным методам, таким как бактериальный посев. Поэтому даже при отрицательных результатах бактериального посева у детей с одновременным абсцессом легкого и плевральным выпотом, особенно у мальчиков, следует рассматривать возможность инфицирования S. intermedius. Проведение высокопроизводительного секвенирования может помочь снизить частоту ошибочных диагнозов.
Настоящее исследование имеет некоторые ограничения. Ретроспективное исследование было ограничено одноцентровым дизайном и относительно небольшим размером выборки, что может ограничить обобщение результатов на другие популяции.
Таким образом, инфекция S. intermedius в основном поражает брюшную полость, кожу и мягкие ткани, внутричерепные области и легкие. Образование абсцессов является частым проявлением инфекции S. intermedius, что заставляет рассматривать этот возбудитель при обнаружении гноя или абсцессов. S. intermedius проявлял чувствительность к цефалоспоринам третьего поколения, ванкомицину, линезолиду и пенициллиновым антибиотикам, при этом наблюдалась резистентность к макролидам.
У большинства детей при агрессивной антиинфекционной терапии в сочетании с хирургическим лечением или пункционным дренированием очагов поражения исход заболевания был благоприятным. Плевральные выпоты или эмпиема, вызванные инфекцией S. intermedius, не являются редкостью у детей, и даже в тех случаях, когда посевы отрицательны, следует подозревать инфекцию S. intermedius у детей с абсцессами легких и плевральными выпотами, особенно у мальчиков. Высокопроизводительное секвенирование может стать ценным инструментом для снижения частоты ошибочных диагнозов.
