Мантра "короче - значит лучше" в отношении продолжительности приема антибиотиков стала важным тезисом в области инфекционных заболеваний и управления противомикробными препаратами.
Крайне важно определить минимальную продолжительность приема антибиотиков, необходимую для снижения риска побочных реакций, развития резистентности и неоправданных затрат. Было проведено множество исследований, посвященных сокращению продолжительности приема антибиотиков при инфекциях мочевыводящих путей (ИМП), которые показали, что более короткие курсы не уступают более длительным как при цистите, так и при пиелонефрите. Однако эти исследования часто ограничивались женщинами предменопаузального возраста или проводились преимущественно с их участием. Это оставляет вопросы об оптимальной продолжительности лечения ИМП у мужчин и детей, для которых по-прежнему часто используются и/или рекомендуются более длительные курсы.
Лечение ИМП у мужчин
В настоящее время существует минимум рекомендаций по оптимальной продолжительности лечения ИМП у мужчин, и часто рекомендуются более длительные сроки - до 14 дней. Руководство Общества инфекционных болезней США по лечению неосложненных ИМП от 2011 года касается только женщин, но ожидается, что в этом году выдет новое руководство IDSA по лечению осложненных ИМП, которое будет включать в себя рекомендации для мужчин.
В рандомизированном клиническом исследовании (РКИ), проведенном в двух медицинских центрах Управления по делам ветеранов США, сравнивались 7 и 14 дней терапии среди 272 афебрильных мужчин со средним возрастом 69 лет, которые получали терапию либо триметопримом/сульфаметоксазолом, либо ципрофлоксацином. Первичным результатом было устранение симптомов ИМП к 14 дню после окончания терапии, что произошло у 93,1% участников в 7-дневной группе по сравнению с 90,2% в 14-дневной группе, продемонстрировав неперспективность более короткого курса.
Однако оптимальная продолжительность лечения фебрильных ИМП у мужчин до сих пор не ясна. РКИ лихорадочных ИМП в Нидерландах среди мужчин и женщин, в котором сравнивались 7 и 14 дней, показало, что более короткий курс не имеет преимуществ (90% против 95%) в отношении краткосрочного клинического лечения, хотя и не в подгрупповом анализе 86 мужчин, участвовавших в исследовании. Интересно, что это не отразилось на вторичном результате - долгосрочном клиническом излечении (через 70-84 дня после начала лечения), который показал отсутствие превосходства даже в подгруппе, что говорит о том, что более короткий курс терапии все же целесообразен. Необходимы дальнейшие исследования, сфокусированные только на мужчинах.
PROSTASHORT - французское РКИ, в котором приняли участие 282 мужчины с лихорадкой и хотя бы одним симптомом ИМП с целью сравнения 7 дней и 14 дней антибиотикотерапии офлоксацином 200 мг дважды в день. Первичным конечным результатом был успех лечения, определяемый как отрицательная культура мочи, отсутствие лихорадки и последующего лечения антибиотиками в период между окончанием лечения и 6 неделями после первого дня. Успех лечения был достигнут в 55,7% случаев в 7-дневной группе по сравнению с 77,6% в 14-дневной группе, что свидетельствует о неэффективности 7-дневной схемы. В основном это было обусловлено разницей в микробиологических результатах (79,1% против 93,6%). Вторичный результат - рецидив ИМП в период между 6 и 12 неделями - не отличался, как и побочные эффекты или частота колонизации прямой кишки резистентными Enterobacterales. Эти результаты позволили авторам сделать вывод, что фебрильные ИМП у мужчин не следует лечить менее 14 дней.
Это исследование следует интерпретировать с некоторыми предостережениями. Во-первых, оно не проводилось среди мужчин с простатитом, несмотря на название. Во-вторых, разница в первичном исходе была обусловлена в первую очередь микробиологическим успехом. Показатель микробиологического успеха не соответствует клинической практике, где повторные анализы мочи не рекомендуются, а бессимптомная бактериурия не подлежит лечению. Кроме того, доза офлоксацина 200 мг дважды в день соответствует дозе левофлоксацина 100 мг дважды в день - более низкой дозе, чем обычно используется (левофлоксацин 750 мг или 500 мг в день). Учитывая эти факторы и отсутствие разницы в клиническом излечении и рецидивах, возможно, все же имеет смысл рассматривать 7-дневный курс лечения у мужчин с лихорадочными ИМП.
Лечение ИМП в педиатрии
У детей ИМП верхних мочевых путей (пиелонефрит) может привести к долгосрочным последствиям в виде формирования рубцовой ткани почек и гипертонии. Некоторые данные свидетельствуют об эффективности более короткой продолжительности приема антибиотиков у детей, хотя эти данные ограничены и противоречивы, и в рекомендациях одобряется более длительная продолжительность приема антибиотиков - от 7 до 14 дней.
Исследование SCOUT - это РКИ, в котором оценивались 5 и 10 дней терапии среди 664 американских детей с ИМП, у которых на 5-й день наблюдалось клиническое улучшение. Большинство участников были женского пола (96%), средний возраст - 4 года. При поступлении 38% из них лихорадили. Участники получали один из пяти пероральных антибиотиков, чаще всего цефдинир. Первичный результат - неудача лечения, определяемая как симптоматическая ИМП на 11-14-й день или до первого контрольного визита.
Частота неудач лечения составила 0,6% в стандартной группе против 4,2% в группе коротких курсов. Вторичный результат - бессимптомная бактериурия - чаще встречался в группе короткого курса. После первого контрольного визита не было выявлено разницы в частоте ИМП, частоте нежелательных явлений или колонизации желудочно-кишечного тракта резистентными микроорганизмами. Несмотря на это авторы пришли к выводу, что терапия короткими курсами может считаться разумным вариантом. По данным post-hoc анализа, у 2,7% участников, получавших короткий курс, и у 4,2%, получавших более длительный курс, наблюдался рецидив через 9 дней после прекращения приема антибиотиков, причем большинство рецидивов были афебрильными.
Эти данные имеют существенные ограничения, поскольку все ИМП были объединены в одну группу без разграничения между циститом и пиелонефритом, в исследование были включены несколько пероральных антибиотиков, и группы имели разные сроки наблюдения (от 6 до 9 дней при коротком курсе лечения против 1-4 при стандартной терапии). Исходя из этих недостатков, эксперты рекомендуют проводить курсы лечения цистита у детей продолжительностью не более 5 дней. Однако при пиелонефрите они рассматривают возможность проведения курсов продолжительностью до 10 дней в связи с повышенным риском развития долгосрочных осложнений и рекомендуют принимать решения совместно с командой медицинских работников и лечащим врачом.
Исследование STOP представляло собой РКИ, в котором сравнивалось 5-дневное и 10-дневное лечение амоксициллином-клавуланатом при фебрильной ИМП, хотя из него исключались дети с осложненной фебрильной ИМП. В исследование были включены 142 ребенка в возрасте от 3 месяцев до 5 лет в Италии (медиана - 9 месяцев). Первичный результат - рецидив ИМП в течение 30 дней после окончания терапии - был достигнут в 2,8% случаев в группе короткой терапии против 14,3% в группе стандартной терапии. Во вторичных результатах, таких как рецидивы фебрильных ИМП или нежелательные явления, различий между группами не было. Данное исследование показало, что при неосложненной лихорадочной ИМП 5 дней лечения не уступают 10 дням.
Эти результаты отличаются от результатов исследования SCOUT, однако их следует интерпретировать с осторожностью, поскольку в этих исследованиях использовались разные методики, а исследование SCOUT было более крупным и тщательным. Исходя из этого, эксперты вновь пришли к выводу, что у детей с циститом курс лечения должен быть ограничен 5 днями, но если есть клинические опасения по поводу пиелонефрита, следует продолжать использовать 10-дневный курс до получения дополнительных данных.
Заключение
У мужчин с ИМП следует проводить 7-дневную антибактериальную терапию для афебрильных пациентов, и это лечение также может быть рассмотрено для пациентов с фебрильными ИМП, поскольку данные свидетельствуют об отсутствии разницы в долгосрочных клинических исходах.
У детей при цистите следует проводить терапию в течение 5 дней, а при пиелонефрите - до 10 дней, при этом необходимо принимать совместные клинические решения.
Список литературы:
- Drekonja DM, et al. JAMA. 2021;doi:10.1001/jama.2021.9899.
- Lafaurie M, et al. Clin Infect Dis. 2023.doi;10.1093/cid/ciad070.
- Milstone AM, Tamma PD. JAMA Pediatr. 2023;doi:10.1001/jamapediatrics.2023.1976.
- Montini G, et al. Pediatrics. 2024. doi: 10.1542/peds.2023-062598.
- Roberts KB, et al. Pediatrics. 2016;doi:10.1542/peds.2016-3026.
- Spellberg B. JAMA Intern Med. 2016;doi:10.1001/jamainternmed.2016.3646.
- Spellberg B, Rice L. Ann Intern Med;2019:doi: 10.7326/M19-1509.
- Spellberg, B. Shorter is better. BradSpellberg.com. Accessed April 29, 2024. https://www.bradspellberg.com/shorter-is-better.
- Van Nieuwkoop C, et al. BMC Med. 2017;doi:10.1186/s12916-017-0835-3.
- Veauthier B, Miller MV. Am Fam Physician. 2020;102(5):278-285.
- Woods CR, Atherton JG. Pediatrics. 2024.doi:10.1542/peds.2023-063979.
- Zaoutis T, et al. JAMA Pediatr. 2023;doi:10.1001/jamapediatrics.2023.1979.
