Женщина средних лет с годичным анамнезом обструктивного пиелонефрита, вызванного наличием значительного нефролитиаза, была госпитализирована для проведения чрескожной нефролитотомии и цистолитолапаксии.
В анамнезе гипертония, сахарный диабет 2-го типа и заболевания периферических сосудов. Ранее установленный стент и нефростомическая трубка были закупорены, что потребовало хирургического вмешательства. Компьютерная томография показала умеренный гидронефроз, прогрессирующую закупорку стента и высокую степень отложения камней. Предоперационный посев мочи дал более 3 микроорганизмов неясной природы. Интраоперационно был обнаружен кальцифицированный стент и крупный камень из матрикса почечной лоханки, который был удален и отправлен на культуральный и минеральный анализ.
Лабораторная идентификация
Интраоперационные образцы были направлены в микробиологическую лабораторию для рутинного культивирования. При окраске нефролита и сопутствующих тканей по Граму были обнаружены грамположительные коринеформные палочки и грамположительные кокки (илл. 1А). Через 24 часа был отмечен незначительный рост Enterococcus faecalis, а также большое количество точечных грамположительных палочек (илл. 1В). Было отмечено, что рост наблюдался только на кровяном агаре (не на шоколадном), что свидетельствует о липофильном виде Corynebacterium. После длительной инкубации на кровяном агаре стали видны колонии, и организм был идентифицирован как каталазоположительный. Микроорганизм продуцировал большое количество уреазы, что привело к положительной реакции в пробирке в течение 10 минут (илл.1С). С помощью MALDI-TOF MS микроорганизм был окончательно идентифицирован как Corynebacterium urealyticum.
Иллюстрация 1. A) Окрашивание по Граму, полученное из шлифа нефролита и сопутствующих тканей, поступивших в микробиологическую лабораторию. Видна смесь коринеформных палочек и грамположительных кокков. В) Точечный рост C. urealyticum на агаровой среде с овечьей кровью через 24 часа. Для более интенсивного роста необходимо продление инкубации или добавление липидов в культуральную среду. С) Быстрая выработка уреазы C. urealyticum. Агар Кристиансена был инокулирован C. urealyticum и сфотографирован в разные моменты времени после инокуляции. Положительная реакция на уреазу может быть надежно продемонстрирована в течение 10 минут.
Обсуждение
Corynebacterium urealyticum - липофильный вид коринебактерий, часто выделяемый из мочевыводящих путей пациентов с почечными или урологическими заболеваниями. Хотя этот микроорганизм часто ассоциируется со щелочным циститом, он также играет важную роль в формировании почечных камней. Из-за своей индолентной и медленно растущей природы этот микроорганизм трудно выделить из обычных посевов мочи, поэтому бремя заболеваний, вызванных C. urealyticum, вероятно, недооценивается. К факторам риска развития заболевания относятся пациенты с аномалиями мочевыводящих путей, катетеризация, длительная госпитализация, наличие в анамнезе иммунокомпрометирующих заболеваний или трансплантации почки, а также длительная терапия антибиотиками широкого спектра действия. Действительно, большинство современных клинических изолятов обладают множественной лекарственной резистентностью, что делает антибиотикотерапию C. urealyticum сложной задачей.
C. urealyticum является представителем колонизирующей флоры как кожи, так и мочевыводящих путей, и считается, что его способность прикрепляться к уроэпителию опосредует его способность вызывать заболевания. Этот микроорганизм часто обнаруживается у госпитализированных и находящихся в стационаре пациентов. Поскольку он относится к липофильным коринебактериям, усиление роста может быть достигнуто путем добавления к культуральной среде 0,1% Tween 80.
Впечатляющая уреазная активность C. urealyticum играет центральную роль в патогенезе, поскольку гидролиз мочевины в ЖКТ приводит к образованию аммиака и подщелачиванию (илл. 1С). Это, в свою очередь, приводит к насыщению микросреды фосфатом кальция и кристаллизации струвитов, что может привести к образованию камней. При подозрении на инфицирование C. urealyticum (включая инкрементный цистит и инкрементный пиелит) необходимо провести перспективное обсуждение с лабораторией, чтобы не допустить исключения этого микроорганизма как дифтероидной палочки, являющейся нормальным компонентом урогенитальной флоры. Это особенно важно, если в лаборатории не принято хранить культуры дольше 24 часов.
Хронические и рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей у пациентов пожилого возраста обычно являются первичным проявлением инфекции C. urealyticum. В отличие от этого, мочекаменная болезнь может развиться у 4-16% пациентов с бактериурией, вызванной C. urealyticum, и является подострым или хроническим состоянием, связанным с бактериями, продуцирующими уреазу. C. urealyticum часто является основной причиной развития мочекаменной болезни. Данный случай представляет собой более сложный случай мочекаменной болезни, приведшей к образованию обширных нефролитов, требующих хирургического вмешательства.
При инфекциях мочевыводящих путей ванкомицин остается антибиотиком выбора для лечения в дополнение к удалению пораженных слизистых оболочек и консультации уролога. C. urealyticum также проявляет примерно схожую чувствительность к линезолиду. В случае данной пациентки иссеченный нефролит состоял на 90% из струвита и на 10% из фосфата кальция. После процедуры визуализация не выявила видимых остаточных камней ни в пораженной почке, ни в мочеточнике, ни в мочевом пузыре. Пациентка наблюдается амбулаторно и продолжает хорошо себя чувствовать.
