Мужчина средних лет с диабетом 2-го типа, гипертонией, ожирением и циррозом печени, связанным с употреблением алкоголя, поступил в отделение неотложной помощи с измененным психическим статусом.
У него наблюдались помутнение сознания, острая энцефалопатия и гипогликемия. Вскоре у него началась рвота, он впал в коматозное состояние и ему была проведена экстренная интубация. Был выявлен сильный ацидоз, анализы соответствовали диссеминированному внутрисосудистому свертыванию крови и мультиорганной недостаточности. Пациенту было проведено переливание крови, но несмотря на многочисленные попытки реанимации он скончался.
Лабораторное обследование
Посевы крови, взятые перед поступлением в реанимацию, стали положительными и выявили изогнутые грамотрицательные палочки (иллюстрация 1A) в течение 16 часов. Через 24 часа инкубации был выделен оксидазоположительный, индолоположительный, бета-гемолитический микроорганизм. Этот микроорганизм ферментировал лактозу (подтверждено ONPG) и демонстрировал бесцветный рост на тиосульфатно-цитратно-желчном агаре, что свидетельствует об отсутствии утилизации сахарозы (иллюстрация 1B). Микроорганизм был окончательно идентифицирован как Vibrio vulnificus с помощью MALDI-TOF MS. Дополнительное обследование не проводилось, так как пациент скончался до того, как возбудитель был выделен из культуры крови.
Иллюстрация 1A: Окраска по Граму из положительного флакона крови, выявляющая кривые грамотрицательные палочки (увеличение 100X). Вставка демонстрирует морфологически выраженный изогнутый вид. B: Кровяной и TCBS-агары, выявляющие рост V. vulnificus. Отсутствие желтой окраски на среде TCBS указывает на отсутствие утилизации сахарозы. Биохимический анализ выявил положительную реакцию на оксидазу, каталазу и индол, что также соответствует идентификации V. vulnificius методом MALDI-TOF.
Обсуждение
Vibrio sp. - это в основном морские бактерии, которые естественным образом колонизируют солоноватую и соленую водную среду. Из более чем 70 видов, признанных в настоящее время, по крайней мере 12 признаны патогенами человека. Инфекции человека в целом классифицируются как холера (вызываемая V. cholerae) или вибриоз (вызываемый другими видами Vibrio spp., не являющимися V. cholerae). В отличие от холеры - тяжелого диарейного заболевания, обычно возникающего при употреблении инфицированной пищи или воды, вибриоз представляет собой группу инфекций с различными клиническими проявлениями, зависящими от этиологического агента, пути заражения и восприимчивости хозяина. Нехолерные вибрионы часто встречаются в морской воде с умеренной или высокой соленостью и как клинически важные контаминанты сырых или недоваренных морепродуктов.
V. vulnificus процветает в более теплой воде и инфекции следуют сезонности, достигая пика в теплые летние месяцы. В отличие от V. cholerae и V. parahaemolyticus, инфекции V. vulnificus обычно связаны с пациентами, имеющими сопутствующие заболевания, чаще всего диабет, заболевания печени и нарушения метаболизма железа. По оценкам, у пациентов с хроническими заболеваниями печени (в частности, циррозом, вызванным алкоголизмом или хроническим гепатитом В или С) вероятность развития первичной септицемии, вызванной V. vulnificus, в 80 раз выше, чем у здоровых людей. Инфекции чаще всего встречаются у мужчин в возрасте 45-60 лет, которые составляют 85-90% пациентов, что соответствует данному случаю. Употребление зараженной пищи (особенно моллюсков) может привести к гастроэнтериту или первичной септицемии и распространению заболевания.
По имеющимся данным, нехолерные вибрионы вызывают до 80 000 инфекций во всем мире, причем в большинстве случаев виновниками являются V. parahaemolyicus и V. alginolyticus. Среди этой группы организмов V. vulnificus выделяется особой вирулентностью: так например в США ежегодно сообщается о 150-200 инфекциях, вызванных V. vulnificus, причем 20% из них приводят к летальному исходу. Этот микроорганизм является причиной более 95% смертей в США, связанных с морепродуктами, и самым высоким показателем летальности среди всех возбудителей пищевых инфекций. V. vulnificus также вызывает серьезные инфекции кожи/мягких тканей. Это может произойти либо в результате воздействия загрязненной морской воды на уже имеющуюся рану, либо в результате травмы при работе с контаминированными морепродуктами. Кожные инфекции могут проявляться в виде целлюлита или булл, которые при отсутствии лечения могут перейти в некроз и вторичный сепсис.
Эпидемиологическую связь между случаем данного пациента и морепродуктами или контактом с морской водой установить не удалось, хотя случаи заражения V. vulnificus среди пациентов без классического риска заражения были зарегистрированы. Этот случай первичной септицемии, вызванной V. vulnificus, подчеркивает важность включения V. vulnificus в дифференциальный диагноз у пациентов с сопутствующими факторами риска и/или эпидемиологическими связями. Золотым стандартом диагностики остается культура крови.
Важно отметить, что доксициклин в сочетании с цефалоспоринами третьего поколения является стандартной схемой антибиотикотерапии, однако доксициклин обычно не рассматривается в качестве антибиотика первой линии для лечения пациентов с грамотрицательными инфекциями кровотока, поэтому быстрая и точная идентификация V. vulnificus в таких условиях имеет большое значение.
