41-летний мужчина поступил в клинику с обострением миастении гравис и затрудненным дыханием.
Диагноз «миастения гравис» был поставлен в 2004 году, в 2010 году он перенес тимэктомию и принимал преднизон (20 мг в день). Месяц назад он поступил в другую клинику с лихорадкой, болью в груди и одышкой. Его лечили антибиотиками и противогрибковыми препаратами от пневмонии, а также 5 дней иммуноглобулином от возможного криза миастении гравис, но улучшений не было.
После поступления КТ выявила диффузные двусторонние смешанные помутнения без плевральных выпотов, что наиболее характерно для мультифокальной пневмонии. Бронхоальвеолярный лаваж (БАЛ) с окрашиванием метенамином серебра Гомори (GMS) показал наличие гифальных и дрожжевых элементов. Анализы БАЛ и мочи на антиген Histoplasma были положительными. Он начал принимать позаконазол (300 мг в день), что привело к улучшению симптомов, и впоследствии был выписан. Через 6 недель макроскопические и микроскопические признаки колонии подтвердили наличие Histoplasma capsulatum (иллюстрация ниже).
Темно-коричневые колонии (вверху). Препарат плесени, окрашенный лактофеноловым хлопковым синим, выявляет макроконидии в виде клубочков (внизу).
Обсуждение
Histoplasma capsulatum - диморфный грибок, вызывающий гистоплазмоз, респираторную инфекцию. Как и другие диморфные плесени, этот грибок существует в виде плесени в окружающей среде при температуре 25°C и переходит в дрожжевую форму, когда заражает хозяина при температуре 37°C. Грибок процветает в экскрементах птиц и летучих мышей благодаря высокому содержанию азота и органических веществ. В основном он эндемичен в районах с богатой почвой, распространенные места заражения - птичьи насесты, курятники, пещеры и старые здания, которые часто посещают летучие мыши. Человек обычно заражается при вдыхании аэрозольных спор. Снос или строительство зданий вблизи этих загрязненных мест может привести к вспышкам заболевания.
Хотя большинство инфекций протекает бессимптомно, гистоплазмоз может привести к тяжелым заболеваниям у людей с ослабленным иммунитетом. Споры гистоплазмы попадают в легкие, где они превращаются в дрожжевую форму. Эти дрожжевые клетки фагоцитируются альвеолярными макрофагами, где они выживают и размножаются внутри клеток. Затем грибок может распространяться через лимфатическую и кровеносную системы в другие органы .
Клиническая картина гистоплазмоза варьируется в зависимости от иммунного статуса хозяина и уровня воздействия грибка. В большинстве случаев инфекция протекает бессимптомно или проявляется в виде легких гриппоподобных симптомов, включая лихорадку, утомляемость и кашель. Однако в случае острого легочного гистоплазмоза пациенты могут испытывать симптомы, напоминающие пневмонию, такие как боль в груди, кашель и лихорадка. Хронический легочный гистоплазмоз может имитировать туберкулез, проявляясь такими симптомами, как потеря веса, ночная потливость и хронический кашель.
Часто встречаются утолщение плевральной полости и апикальные полостные поражения. Внелегочные проявления включают гранулематозный медиастинит, фиброзирующий (склерозирующий) медиастинит и бронхолитиаз. В тяжелых диссеминированных случаях, особенно у лиц с ослабленным иммунитетом, инфекция может распространяться на многие органы. Поражение надпочечников может проявляться в виде образований в надпочечниках, надпочечниковой недостаточности или электролитного дисбаланса. Поражение желудочно-кишечного тракта встречается относительно часто, но редко вызывает клинические симптомы. Поражение кожи встречается в 15% случаев, чаще у пациентов со СПИДом. Поражение центральной нервной системы встречается в 5-20% случаев.
Диагностика гистоплазмоза включает клинические, рентгенологические исследования и лабораторные анализы. Наиболее частой рентгенографической находкой являются диффузные ретикулонодулярные легочные инфильтраты. При хроническом гистоплазмозе легких наблюдаются полости, часто присутствует медиастинальная или хилярная лимфаденопатия. У иммунокомпетентных людей инфекция может привести к развитию гранулемы, которая может быть или не быть некротизирующей.
При лабораторном исследовании обнаружение антигена в моче или сыворотке с помощью иммуноферментного анализа имеет чувствительность 90% при диссеминированном заболевании и 75% при остром легочном заболевании. Антитела могут появляться в крови в течение 2-6 недель, поэтому они информативны при хронических заболеваниях для подтверждения подозрений на инфекцию, но менее эффективны для выявления острой инфекции и у иммуносупрессивных пациентов со слабым иммунным ответом.
Культивирование Histoplasma из клинических образцов является определяющим, но может занять 4-8 недель из-за медленного роста грибка. В начале роста колонии выглядят белыми, имеют ватный, похожий на паутину воздушный мицелий и могут приобретать коричневый или серый цвет. Микроскопическое исследование колоний плесени с помощью окраски лактофеноловым хлопковым синим выявляет характерные крупные, округлые, бугорчатые макроконидии (круглые структуры с шероховатыми/шиповатыми краями), происходящие из коротких гиалиновых конидиофоров. Histoplasma capsulatum выглядит как маленькие (2-5 мкм), овальные, внутриклеточные дрожжевые клетки, обычно находящиеся внутри макрофагов. Дрожжевые клетки могут иметь прозрачное пространство, которое может выглядеть как капсула, но на самом деле является артефактом ретракции в результате обработки образца. Окрашивание с помощью GMS или кислоты Шиффа выявляет дрожжи. Молекулярные методы, такие как ПЦР и секвенирование, также позволяют выявить случаи Histoplasma.
Лечение варьируется в зависимости от тяжести заболевания. Легкие случаи, особенно при остром легочном гистоплазмозе, часто проходят без специфического лечения, хотя в более тяжелых случаях рекомендуется противогрибковая терапия (например, итраконазол). При хроническом или диссеминированном гистоплазмозе первоначальное лечение амфотерицином В часто сменяется длительной терапией итраконазолом. Прогноз благоприятен для иммунокомпетентных людей с легкой формой заболевания, но диссеминированный гистоплазмоз может привести к летальному исходу у пациентов с ослабленным иммунитетом, если не начать своевременное лечение.
