Симптомы внебольничной пневмонии (ВНП) включают лихорадку, озноб, миалгию, повышение уровня лейкоцитов, гипоксию, кашель, хрипы, выделение мокроты и визуализацию легких с выявлением инфильтратов, помутнений или уплотнений.
Однако эти симптомы неспецифичны: пневмонит (пульмонит), острая декомпенсированная сердечная недостаточность, эмболия легочной артерии и бронхит могут проявляться одинаково. Это несоответствие заставляет задуматься о том, сколько из десятков тысяч госпитализаций действительно вызваны пневмонией.
Существуют данные, свидетельствующие о том, что на практике ВНП может быть гипердиагносцирована. Одно проспективное когортное исследование показало, что только 37% из 1464 пациентов в отделении интенсивной терапии, получавших антибиотики при пневмонии, соответствовали полным диагностическим критериям. Можно предположить, что некоторые из этих пациентов получали антибиотики излишне.
Много говорилось о негативном влиянии ненужного воздействия антибиотиков на пребывание в стационаре, расходы на здравоохранение, рост резистентности к противомикробным препаратам и инфекцию Clostridioides difficile. Хотя руководства рекомендуют адекватную продолжительность лечения в 5 и 7 дней для ВНП и внутрибольничной пневмонии, соответственно, пациенты часто получают длительные курсы терапии.
Одно исследование показало, что почти 70% пациентов получали антибиотики сверх рекомендованной руководствами продолжительности. Пациенты, получавшие продленные курсы, не продемонстрировали значительных преимуществ в отношении 30-дневной летальности, повторных госпитализаций или визитов в медицинское учреждение, однако у них на 5% повышался риск связанных с антибиотиками неблагоприятных событий с каждым дополнительным днем терапии.
Для борьбы с этим исследователи изучают преимущества 3-дневных курсов лечения для клинически стабильных пациентов, при этом одно рандомизированное контрольное исследование показало, что более короткий режим не уступает стандартной продолжительности лечения. Учитывая, что пневмония может быть гипердиагносцирована и пациенты часто получают чрезмерное количество антибиотиков, растет интерес к изучению потенциальных предикторов для выявления пациентов с ВНП, которые могут быть хорошими кандидатами для раннего прекращения приема антибиотиков.
Потенциальная роль сатурации кислородом
Одним из таких показателей может быть сатурация кислородом. Гипоксия (насыщение кислородом менее 95%) возникает при пневмонии в результате вторжения патогенных микроорганизмов в легочные альвеолы, в результате чего воспалительная реакция вызывает альвеолярно-капиллярную утечку и заполнение пространства. Было отмечено, что гипоксия является независимым предиктором пневмонии, подтвержденной рентгенографически, наряду с лихорадкой, хрипами и тахикардией. И наоборот, на практике госпитализированных пациентов могут лечить от ВНП, даже если сатурация кислородом у них нормальная (95% или выше).
Одно ретроспективное когортное исследование амбулаторных пациентов с ВНП опровергает эту практику, обнаружив, что сатурация кислорода более 92% не была значительно связана ни со смертностью, ни с госпитализацией через 30 дней. Помимо предположения о возможности альтернативного диагноза, сохраненная сатурация кислорода при истинной пневмонии может указывать на легкие случаи с минимальной бактериальной инвазией альвеолярных пространств. Эти данные заставляют задуматься о том, может ли сатурация кислорода 95% и выше быть надежным маркером для раннего прекращения терапии.
Недавно Klompas et al. попытались ответить на эту гипотезу в ретроспективном анализе, опубликованном в журнале Clinical Infectious Diseases в июне 2022 года. Они изучили взрослых пациентов, лечившихся антибиотиками от пневмонии в четырех больницах Массачусетса в период с мая 2017 года по февраль 2021 года. Для включения в исследование среднее насыщение кислородом должно было составлять 95% или более в комнатных условиях в течение первых 2 дней терапии. Пациенты исключались, если у них были положительные культуры крови, отсутствовали данные жизненно важных показателей в первые дни приема антибиотиков или при выписке были диагностированы такие потенциально неблагоприятные состояния, как эмпиема, муковисцидоз или бронхоэктазы. Результаты тех, кто получал антибиотики в течение 1-2 дней, сравнивались с результатами тех, кто получал стандартное лечение в течение 5-8 дней, включая антибиотики после выписки.
Пациенты были подобраны по принципу пропорциональности с учетом таких переменных, как демографические данные пациента, сопутствующие заболевания, жизненные показатели, лабораторные показатели, исходный уровень лекарственных препаратов, данные культуральных исследований и многого другого. Эта система подбора использовалась для того, чтобы исключить возможность того, что врачи назначают более короткие курсы лечения тем, кто выглядит "более стабильным" или имеет данные, позволяющие предположить не бактериальную этиологию симптомов.
Из 4 478 пациентов, соответствующих критериям исследования, 2 239 (50%) получали лечение от 1 до 2 дней, 2 239 (50%) - от 5 до 8 дней, причем 77% получали антибиотики от пневмонии в первые 2 дня после госпитализации. Результаты исследования приведены ниже. Исследование не выявило существенных различий в:
- госпитальной смертности (2,1% против 2,8%; HR = 1,13 [95% ДИ, 0,51-1,09]);
- 30-дневной реадмиссии (16% против 15,8%; ОР = 1,01 [95% ДИ, 0,86-1,19]);
- 30-дневной смертности (4,6% против 5,1%; ОР = 0,91 [95% ДИ, 0,69-1,19]); или
- инфекций C. difficile в течение 90 дней (1,3% против 0,8%; ОР =1,67 [95% ДИ, 0,94-2,99]).
Тем не менее, исследование показало значительные различия в следующих результатах в пользу группы, получавшей терапию от 1 до 2 дней:
- среднее количество дней до выписки (6,1 против 6,6; HR = 1,13 [95% ДИ, 1,07-1,19]);
- 30 дней без госпитализации (23,1 против 22,7; средняя разница = 0,44 [95% ДИ, 0,09-0,78]); и
- дни жизни без антибиотиков (25,9 против 21,5; средняя разница = 4,4 [95% ДИ, 4,08-4,69]).
Авторы пришли к выводу, что нет доказательств вреда от 1-2 до 5-8 дней приема антибиотиков для лечения возможной пневмонии у пациентов, у которых сатурация кислородом при комнатном воздухе составляла 95% и более. Сильными сторонами исследования являются разнообразие изучаемых исходов и система отбора, которая добавляет уверенности в отношении возможной предвзятости врача при выборе продолжительности лечения. Авторы самостоятельно определили несколько ограничений в своем исследовании, в частности, то, что оно было обсервационным и проводилось в небольшом количестве центров в конкретном регионе США, что ограничивает экстраполируемость.
Однако присутствует и другое ограничение. Авторы уточняют, что эти данные применимы к лечению "возможной пневмонии", косвенно признавая, что они не исследовали, действительно ли пациенты соответствовали диагностическим критериям, определенным с помощью визуализации. Хотя верно, что многие пациенты, которых в конечном итоге лечат от пневмонии, не соответствуют диагностическим критериям, отсутствие дифференциации случаев истинной пневмонии от других вносит путаницу в результаты. Сколько из этих пациентов имели истинную пневмонию по сравнению с другой причиной, например, бронхитом или пневмонитом? Возможно, что любые ложные случаи пневмонии могут исказить данные. Кроме того, сколько из этих случаев были бактериальными или вирусными, и повлияло ли это на успешность той или иной продолжительности лечения? Эти вопросы, к сожалению, остались без ответа.
Тем не менее, это исследование представляет интригующую, хотя и неполную концепцию для растущего числа исследований по раннему прекращению приема антибиотиков при пневмонии. В идеале эти результаты послужат платформой для будущих исследователей, которые проведут дальнейшее изучение роли насыщения кислородом в лечении пневмонии. Применяя полученные результаты на практике, клиницисты могут рассматривать сатурацию кислородом как одну из составляющих многих признаков и симптомов, которые способствуют клинической достоверности, для принятия решения о продолжительности приема антибиотиков.
Список литературы:
- Bergin SP, et al. Chest. 2020;doi:10.1016/j.chest.2020.06.034.
- Dinh A, et al. Lancet. 2021;doi:10.1016/S0140-6736(21)00313-5.
- File TM Jr, Marrie TJ. Postgrad Med. 2010;doi:10.3810/pgm.2010.03.2130.
- Klompas M, et al. Clin Infect Dis. 2022;doi:10.1093/cid/ciac616.
- Majumdar SR, et al. Clin Infect Dis. 2011;doi:10.1093/cid/ciq076.
- Mandell LA. Postgrad Med. 2015;doi:10.1080/00325481.2015.1074030.
- Moore M, et al. Eur Respir J. 2017;doi:10.1183/13993003.00434-2017.
- Vaughn VM, et al. Ann Intern Med. 2019;doi:10.7326/M18-3640.
