Резистентные патогены, включая Clostridioides difficile и бактерии ESKAPE (Enterococcus faecium, S. aureus, K. pneumoniae, Acinetobacter baumannii, Pseudomonas aeruginosa и Enterobacter spp.), ответственны за более чем 2,8 миллиона инфекций только в США, удвоение продолжительности пребывания в стационаре и повышенную смертность (35-70% инфицированных пациентов).
Доля пациентов с неблагоприятными исходами и летальным исходом увеличивается по мере роста спектра антимикробной резистентности (AR) от 3,3% для метициллин-резистентного Staphylococcus aureus (MRSA) до 5. 7% для бета-лактамаз расширенного спектра (ESBL), продуцируемых Enterobacteriaceae, ∼8% для карбапенем-резистентных Enterobacteriaceae (CRE), Acinetobacter или мультирезистентных Pseudomonas aeruginosa, и до 9,9% для ванкомицин-резистентных Enterococcus (VRE) (CDC, 2019).
Распространенность колонизации организмами с множественной лекарственной резистентностью (MDRO) постепенно увеличивалась в течение последних 10 лет, достигнув 16,5% в 2016 году и до 23% в популяциях высокого риска [онкогематологические пациенты или госпитализированные в отделение интенсивной терапии]. В нашей больнице частота возникновения инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, вызванных MDRO, составила 2,4 на 1000 внутрибольничных дней, причем более 10% этих инфекций возникали у пациентов отделений внутренних болезней.
Длительное пребывание в отделении интенсивной терапии, необходимость в механической вентиляции, предшествующее применение антимикробных препаратов, тяжелые хронические сопутствующие заболевания и иммунодефицит являются хорошо известными факторами риска развития инфекции в результате колонизации. Однако развитие инфекции, в основном возникающей в легких, мочевыводящих путях, коже и мягких тканях и кровотоке, зависит от сложного взаимодействия между патогеном и хозяином. Инфицированию кровотока (BSI) способствует бактериальная транслокация из колонизированных участков или смежное заражение с кожных покровов.
Выявление наличия колонизации MDRO и применение профилактических мер может снизить возникновение неблагоприятных исходов и ассоциируется с 28% снижением общей смертности (CDC, 2019). Предыдущие исследования показали, что наблюдательные культуры могут предсказать последующие инфекции, вызванные MDRO (Papadomichelakis et al., 2008). В одном исследовании в условиях отделения интенсивной терапии уровень совпадения колонизации между клиническими и контрольными культурами составил 70, 82 и 88% при грамотрицательной внутрибрюшной инфекции, вентилятор-ассоциированной пневмонии (VAP) и BSI соответственно.
Более интенсивная стратегия активного наблюдения за культурами (ASC) (два раза в неделю трахеальные аспираты у интубированных пациентов или фарингеальные мазки у неинтубированных пациентов и один раз в неделю ректальные мазки) увеличила прогностическую эффективность (Papadomichelakis et al., 2008). Более того, чем короче время между положительными культурами при наблюдении и инфекцией, тем лучше конкордантность (Hayon et al., 2002).
В этом контексте использование ASC представляет собой значимый инструмент для прогнозирования развития инфекции и улучшения управления антимикробными препаратами. Однако проведение ASC требует больших затрат и трудоемкости и должно проводиться только у пациентов с высоким риском колонизации MDRO, включая пациентов, находящихся в учреждениях длительного ухода, пациентов с нейтропенией, госпитализированных в течение предыдущего месяца или получавших антибиотики в течение предыдущих 3 месяцев, или пациентов в возрасте > 70 лет.
Руководство по борьбе с сепсисом (Surviving Sepsis Guidelines) рекомендует учитывать данные о предыдущих культурах и известной колонизации при принятии решения об эмпирической антибиотикотерапии, хотя данные ограничены и слабы, а следование этой рекомендации неизвестно (Evans et al., 2021). Учитывая высокую распространенность инфекции MRSA в США (более 50% изолятов S. aureus), Американское общество инфекционных болезней (IDSA) рекомендует эмпирическую анти-MRSA терапию при внутрибольничной или вентилятор-ассоциированной пневмонии.
Кроме того, последние данные свидетельствуют о том, что отрицательные результаты назальных мазков могут служить руководством для деэскалации применения антибиотиков при пневмонии (ATS/IDSA, 2019). И наоборот, данные о связанных с резистентными патогенами внутрибрюшных, мочевыводящих путей и раневых инфекциях ограничены. В руководстве IDSA указано, что охват MRSA может быть показан инфицированным пациентам, перенесшим несколько операций на брюшной полости (Solomkin et al., 2010).
Биомаркеры инфекции, такие как соотношение нейтрофилов к лимфоцитам и тромбоцитам (NLR), значение прокальцитонина (PCT) и среднее значение про-адреномедуллина (MR-proADM), могут помочь в диагностике, стратификации тяжести заболевания и прогнозе. Наибольшая диагностическая и прогностическая способность наблюдалась при следующих пороговых значениях: NLR ≥ 7,97, PCT ≥ 0,5 нг/мл и MR-proADM ≥ 1,50 нмоль/л, как сообщалось ранее (Angeletti et al., 2016a,b; Spoto et al., 2018, 2019, 2020a,c, 2021). Диагностическая эффективность этих биомаркеров значительно увеличивалась при добавлении в модель оценок SIRS, q-SOFA и SOFA.
Цель исследования: Распространенность колонизации организмами с множественной лекарственной устойчивостью (MDRO) увеличилась за последнее десятилетие, достигнув уровня 23% в некоторых группах пациентов. Культуры активного наблюдения (ASC) представляют собой ценный инструмент для выявления пациентов, колонизированных MDRO, для применения профилактических мер, снижения передачи инфекции и назначения эмпирической антимикробной терапии. Существует мало данных, оценивающих влияние ASC при поступлении для прогнозирования будущей инфекции. Целью данного исследования было оценить соответствие между результатами ASCs и развитием клинической инфекции, вызванной тем же микроорганизмом, который был выявлен в мазке, взятом для наблюдения ("инфекция, ассоциированная с образцом"), у госпитализированных септических пациентов, а также оценить наличие специфических факторов риска, связанных с развитием инфекции образца.
Методы: В исследование были включены все взрослые, поступившие в отделение диагностической и терапевтической медицины университетской больницы Campus Bio-Medico в Риме с диагнозом инфекции или по любой другой медицинской причине, у которых были взяты контрольные мазки (ректальные или назальные) в период с января 2018 года по февраль 2021 года. Ретроспективный обзор карт был проведен для выявления пациентов, у которых развились инфекции с конкордантными MDRO, выявленными при ASC, и факторов риска инфекций, ассоциированных с мазками. Вторичными результатами были необходимость перевода в отделение интенсивной терапии, продолжительность пребывания, развитие сепсиса или септического шока, а также смертность от всех причин.
Результаты: В исследование были включены 528 пациентов, из которых у 97 (18,3%) был положительный наблюдательный мазок. Среди пациентов с положительными контрольными мазками у 18 (18,5%) развилась инфекция тем же самым микроорганизмом, который был выделен из мазка, у 57 (58,8%) развилась инфекция другим микроорганизмом, чем тот, который был выделен из контрольного мазка, и у 22 (22,7%) инфекция не развилась во время госпитализации. Количество колонизированных участков, интервенционные процедуры в течение предыдущих 3 месяцев, оценка синдрома системной воспалительной реакции (SIRS) ≥ 2 баллов и оценка быстрой последовательной оценки органной недостаточности (q-SOFA) ≥ 2 баллов были связаны со значительно более высоким риском развития инфекции, ассоциированной с мазком. Показатели SIRS и q-SOFA ≥ 2, а также прокальцитонин ≥ 0,43 нг/мл помогают выявить пациентов с инфекцией, ассоциированной с мазком.
Выводы: Пациенты с положительными контрольными мазками подвергаются повышенному риску развития инфекций, вызванных теми же MDRO, которые были выявлены в контрольных мазках (инфекция, ассоциированная с мазками). Данное исследование является первым, в котором показано, что позитивность наблюдательных мазков в сочетании с анамнестическими данными, значениями РСТ и баллами SIRS или q-SOFA служит ценным инструментом, помогающим врачам прогнозировать пациентов с повышенным риском развития инфекции, ассоциированной с мазком, и направлять назначение соответствующей эмпирической антимикробной терапии у септических пациентов.
