Становление медицинской микробиологии и ее жизненно важная роль в лечении инфекционных заболеваний проложили путь к лучшему пониманию широкого разнообразия стрептококковых заболеваний.
Классификация многочисленных видов стрептококков и инфекций сложна. Описаны закономерности гемолиза кровяного агара и серотипирования по определенным белкам. В данной статье рассматривается бета-гемолитический стрептококк группы А - Streptococcus pyogenes.
Стрептококки группы А (GAS) могут вызывать широкий спектр инвазивных и неинвазивных заболеваний. К ним относятся, в частности, фарингит, средний отит, пневмония, скарлатина, целлюлит, импетиго, ревматическая лихорадка, некротизирующие инфекции мягких тканей, постстрептококковый гломерулонефрит, синдром стрептококкового токсического шока и детские аутоиммунные нейропсихические расстройства, ассоциированные со стрептококковыми инфекциями.
По оценкам, в мире ежегодно регистрируется 600 миллионов случаев фарингита, при этом наиболее распространенным возбудителем является GAS. При подозрении на фарингит, вызванный GAS, сначала рекомендуется провести экспресс-тест на выявление антигена у детей старше 3 лет, а затем взять посев из горла у тех, у кого тест отрицательный. У детей в возрасте до 3 лет вряд ли проявится острая ревматическая лихорадка, которая является основной целью лечения фарингита GAS, поэтому тестирование и лечение этой возрастной группы менее целесообразно. Если у ребенка есть симптомы GAS-фарингита или у родственника с такой же клинической картиной и диагнозом, рекомендуется тестирование и лечение в этой возрастной группе.
Хотя GAS ассоциируется с многочисленными типами инфекций и имеет различную степень вирулентности, он в основном остается чувствительным к бета-лактамам очень узкого спектра действия, среди которых пенициллин и амоксициллин по-прежнему играют ведущую роль. Однако резистентность к не бета-лактамным антимикробным препаратам присутствует и возрастает во многих странах. Знание локальных показателей резистентности имеет решающее значение, когда аллергия или непереносимость бета-лактамов препятствует их использованию.
Совсем недавно, в США было описано увеличение использования альтернативной терапии при инфекциях GAS, но не из-за возникновения новых аллергий на бета-лактамы, а из-за нехватки бета-лактамов. В сезон респираторно-синцитиального вируса 2022-2023 гг. случаи заболевания РСВ резко возросли в октябре и достигли пика в ноябре. Это произошло на фоне циркуляции вариантов гриппа и SARS-CoV-2, что привело к увеличению числа случаев заболевания у детей.
Хотя поствирусная бактериальная пневмония является известным осложнением, наблюдаемым при этих трех вирусах, определение частоты вторичных бактериальных инфекций остается сложной задачей, поскольку не все пациенты с пневмонией проходят микробиологическое обследование. По оценкам, среди взрослых бактериальная пневмония является осложнением от 0,5% до 6% случаев гриппозной инфекции, при этом показатели выше среди госпитализированных пациентов в отделениях интенсивной терапии.
Одновременная вспышка этих трех вирусов привела к дефициту лекарственных средств в США, особенно педиатрических препаратов для поддерживающей терапии, таких как ацетаминофен и ибупрофен, и антибиотиков, таких как амоксициллин. Несмотря на то, что CDC и Американская академия педиатрии (AAP) рекомендуют не лечить РСВ, грипп и COVID-19 антибиотиками, в аптеках быстро закончились все препараты амоксициллина.
Этот дефицит побудил FDA выпустить руководство по составлению комбинаций пероральных бета-лактамов, чтобы уменьшить их нехватку. Однако, несмотря на то, что повсеместное чрезмерное использование неподходящих антибиотиков является непрекращающейся проблемой в области управления противомикробными препаратами, это приводит к тому, что дети с GAS-инфекциями вынуждены прибегать к альтернативным методам лечения. Необходимость лечения всех случаев фарингита GAS в условиях высокого уровня ресурсов с низким уровнем заболеваемости ревматической лихорадкой является спорной, но текущие рекомендации AAP предусматривают лечение всех случаев GAS-фарингита. В ответ на дефицит амоксициллина 21 ноября AAP опубликовала альтернативные амоксициллину варианты лечения распространенных инфекционных заболеваний, описанные ниже.
Пенициллин
В некотором смысле, амоксициллин является обычной заменой перорального пенициллина VK, поскольку амоксициллин можно принимать один раз в день. Другой препарат, пенициллин G бензатин, применяется в одной дозе, вводимой внутримышечно. По сравнению с пенициллином, амоксициллин ассоциируется с более сильной диареей, и выше риск развития сыпи, если у пациента не GAS, а мононуклеоз.
Пенициллин VK требует частого дозирования из-за гораздо более короткого периода полураспада по сравнению с амоксициллином (0,5 часа против 1,3 часа). Интервалы дозирования перорального пенициллина для детей требуют приема два-три раза в день, а для подростков - до четырех раз в день. Пенициллин в виде пероральных таблеток или внутримышечных инъекций включен в список альтернатив ААР в связи с нехваткой амоксициллина.
С точки зрения антимикробного управления пенициллин является антибиотиком самого узкого спектра действия из доступных вариантов. Хотя может рассматриваться амоксициллин с клавулановой кислотой, он ассоциируется со значительной диареей и имеет самое широкое действие из имеющихся пероральных пенициллинов.
Цефалоспорины
Среди пациентов с аллергией на пенициллин без системной анафилактической реакции цефалоспорины первого поколения долгое время служили следующим вариантом. В рекомендациях AAP цефалексин указан в качестве следующей альтернативы при наличии подтвержденной анафилактической аллергии. Хотя цефалексин назначается только два раза в день, его антимикробное действие шире, чем у пенициллина, и он ассоциируется с более частыми желудочно-кишечными симптомами, чем пенициллины узкого спектра действия. Данные не показывают разницы в устранении симптомов между цефалоспоринами и пенициллином при GAS-фарингите.
Согласно неофициальным данным, применение цефалексина ассоциируется с очень неприятным запахом, что затрудняет введение препарата маленьким детям. Наберите в поисковой системе слова "Почему пахнет цефалексин", и вы поймете, что мы имеем в виду.
Дополнительные альтернативы
Использование макролидов, когда это возможно, очень привлекательно. Азитромицин, наиболее часто назначаемый препарат, принимается один раз в день. Его можно использовать у пациентов с аллергией на пенициллин.
Опасения по поводу роста резистентности к макролидам у видов стрептококков из-за чрезмерного использования в значительной степени привели к тому, что эти препараты вышли из употребления. У детей макролиды и клиндамицин вызывают больше побочных эффектов по сравнению с другими противомикробными препаратами. В обзоре GAS-инфекций за период с 2006 по 2017 год 14,5% были резистентны к эритромицину и 22% - к клиндамицину. Оба этих препарата связаны с гораздо большим количеством побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта по сравнению с бета-лактамами. Существует значительная, широко распространенная резистентность видов Streptococcus к тетрациклинам, из-за чего они не используются в схемах лечения GAS.
О сульфаниламидах для лечения GAS имеется мало информации, в основном из-за спорной идеи о том, что виды стрептококки по своей природе резистентны к триметоприму/сульфаметоксазолу. Пока не появится больше данных, триметоприм/сульфаметоксазол, скорее всего, не будет играть никакой роли при инфекциях GAS.
Нехватка противомикробных препаратов была и будет оставаться проблемой для программ лечения инфекционных заболеваний. К счастью, другие концентрации и составы амоксициллина остаются доступными. Когда предпочтительные варианты исчезают, знание альтернативных методов лечения является обязательным.
Лечение GAS-фарингита подчеркивает важность исключения недостоверной аллергии на бета-лактамы, поскольку бета-лактамы являются основой для терапии большинства инфекционных заболеваний. Недостоверная анафилактическая аллергия на пенициллин оставляет пациента с неоптимальными вариантами лечения из-за проблем с растущей резистентностью и плохой переносимостью.
