Эксперты призывают к изменению рабочего определения сепсиса, которое, по их мнению, может улучшить результаты лечения пациентов, позволяя медицинским работникам сосредоточиться на тяжелых пациентах и содействовать усилиям по рациональному использованию антибиотиков.
В недавней статье Майкл Кломпас, врач-инфекционист больницы Brigham and Women’s Hospital и коллеги объяснили, что существует два определения, которые обычно используются для сепсиса и тяжелого сепсиса: «опасная для жизни дисфункция органов, вызванная нарушением регуляции реакции организма на инфекцию» и «подозрение на инфекцию, по крайней мере два признака системной воспалительной реакции и острая дисфункция органов, количественно оцененная с помощью определенных пороговых значений для каждого органа».
«Клиницисты обучены лечить всех пациентов с возможным сепсисом немедленно, агрессивно и единообразно с помощью антибиотиков широкого спектра действия», — пишут авторы. «Однако продолжают появляться доказательства того, что немедленное назначение антибиотиков имеет решающее значение только для пациентов с септическим шоком или полиорганной дисфункцией, в то время как пациенты с дисфункцией одного органа без шока могут безопасно переносить небольшую задержку до начала антибиотикотерапии. Это дает время для выяснения, инфицированы ли эти пациенты или нет».
В связи с этим Кломпас и коллеги предлагают изменить операционные дефиниции сепсиса, чтобы выделять только тех пациентов, у которых небольшая задержка с назначением антибиотиков связана с повышенной смертностью. По их мнению, это поможет сосредоточить лечение сепсиса «там, где оно необходимо», и повысить достоверность показателей качества лечения сепсиса. Издание Healio поговорило с Кломпасом о рекомендациях по сепсису и о том, какие изменения он предлагает внести, а также о том, что необходимо сделать, чтобы эти изменения могли быть реализованы.
Что говорится в текущих рекомендациях и какие конкретные изменения вы предлагаете?
В настоящее время сепсис определяется как угрожающая жизни дисфункция органов, вызванная нарушением регуляции реакции организма на инфекцию. Мы согласны с этим концептуальным определением. Вопрос в том, как преобразовать это концептуальное определение в нечто, что можно использовать у постели больного, потому что у нас нет надежных способов быстро и точно измерить большинство компонентов этого определения в режиме реального времени.
Поэтому группа по определению сепсиса предложила в дополнение к концептуальному определению операционное определение сепсиса, а именно: подозрение на инфекцию плюс увеличение балла по шкале последовательной оценки органной недостаточности (SOFA) как минимум на два балла. Баллы SOFA присваиваются за дисфункцию любого из шести различных органов — сердечно-сосудистой, легочной, почечной, печеночной, гематологической, психического статуса — до четырех баллов за каждую систему органов в зависимости от степени дисфункции.
Наша обеспокоенность заключается в том, что на практике эти операционные критерии позволяют выявить пациентов с очень широким спектром заболеваний, некоторые из которых действительно находятся в критическом состоянии и действительно нуждаются в немедленной помощи, но также и многих пациентов с более легкими заболеваниями, которые не нуждаются в немедленном приеме антибиотиков.
Это важно, потому что на практике около трети пациентов, проходящих лечение по поводу возможного сепсиса, оказываются страдающими небактериальными инфекциями или неинфекционными заболеваниями, которые имитируют сепсис. Эти пациенты подвергаются рискам, связанным с приемом антибиотиков, не получая при этом потенциальной пользы от них. Мы считаем, что одной из причин этой проблемы чрезмерного лечения является давление, связанное с необходимостью быстро лечить всех пациентов с возможным сепсисом. Просто нет времени, чтобы достоверно определить, кто имеет инфекцию, а кто нет, и, в случае инфекции, вызвана ли она бактериями или другим патогеном. Мы считаем, что решением этой проблемы является уточнение операционных критериев сепсиса, чтобы сосредоточиться только на тех пациентах, у которых задержка с назначением антибиотиков связана с повышенной смертностью.
На практике это пациенты с шоком или полиорганной недостаточностью. В случае других пациентов кратковременная задержка с назначением антибиотиков не наносит вреда, поэтому есть время постараться поставить более точный диагноз. Последних пациентов не следует классифицировать как септических, поскольку это подразумевает для врачей необходимость немедленно назначать этим пациентам антибиотики широкого спектра действия.
К каким конкретно пациентам будет применяться это изменение?
Наши предложения переопределяют, кто имеет возможный сепсис, а кто имеет только инфекцию. Термин «сепсис» должен быть сохранен для пациентов с инфекциями, у которых задержка с назначением антибиотиков связана с повышенной смертностью. Другие пациенты не должны быть классифицированы как имеющие сепсис.
Похоже, что основные профессиональные сообщества согласны с тем, что текущие рекомендации необходимо изменить. Ожидаете ли вы, что это произойдет? Что должно произойти в первую очередь?
Вы правы. Существует широкое согласие между профессиональными сообществами инфекционистов, врачей интенсивной терапии, стационарных врачей, клинических фармакологов и специалистов по инфекционному контролю о том, что текущие рекомендации по сепсису слишком широки. Однако следует отметить, что сообщества врачей интенсивной терапии и пульмонологов не согласны с этим и по-прежнему предпочитают более инклюзивный подход к сепсису. Их аргумент заключается в том, что более легкие инфекции также требуют агрессивного лечения, чтобы не перейти в более тяжелые формы. Однако, согласно нашей интерпретации имеющейся литературы, небольшие задержки при лечении пациентов с более легкими инфекциями не приводят к какому-либо вреду. Таким образом, для достижения консенсуса между всеми заинтересованными сторонами необходимо проделать еще большую работу.
Каков клинический вывод из этой статьи?
Нереалистично ожидать, что врачи будут отказывать в назначении антибиотиков пациентам, которые соответствуют оперативным критериям сепсиса. Однако текущие операционные критерии слишком широки и включают многих пациентов, которым не будет причинен ущерб от того, что требуется некоторое время, чтобы определить, действительно ли у них бактериальный сепсис. Поэтому мы предлагаем изменить операционные критерии сепсиса, чтобы сосредоточиться только на той подгруппе пациентов у которых время до начала антибиотикотерапии явно связано с летальностью. На практике это пациенты с возможным септическим шоком или полиорганной недостаточностью.
