Диагностика врожденной цитомегаловирусной (CMV) инфекции
Цитомегаловирус (CMV) является одной из классических перинатальных инфекций TORCH (токсоплазмоз, краснуха, CMV, вирус простого герпеса).
Наиболее распространенным проявлением врожденной CMV-инфекции является нейросенсорная тугоухость (НСТ) (т.е. потеря слуха из-за дефектов внутреннего уха или вестибулокохлеарного нерва), но у меньшего процента младенцев также наблюдается печеночная недостаточность и неврологические отклонения. Лечение симптоматического врожденного CMV может улучшить долгосрочные исходы у новорожденных, поэтому важен быстрый диагноз. Для того чтобы точно определить заболевание CMV у новорожденного, необходимо понимать роль и последствия различных методов диагностики у новорожденного и матери.
Чтобы понять, как тестировать на врожденный CMV, необходимо сначала понять, как инфекция приобретается и передается от матери к ребенку. Первичная инфекция CMV у детей и взрослых может вызывать целый спектр клинических проявлений - от бессимптомной инфекции до мононуклеозоподобного синдрома с лихорадкой, повышенной утомляемостью, опухшими лимфатическими узлами, болью в горле и преходящим гепатитом; у людей с ослабленным иммунитетом она также может вызвать тяжелое воспаление толстой кишки, легких или сетчатки глаза.
Инфекция CMV часто приобретается в детстве, но около 50% женщин детородного возраста остаются серонегативными, что означает, что они все еще подвержены риску первичного инфицирования CMV. Как и другие герпесвирусы, CMV устанавливает пожизненную латентность после первичной инфекции и может реактивироваться в условиях иммуносупрессии или физиологического стресса. Риск врожденной инфекции CMV наиболее высок у женщин, которые заразились первичной инфекцией во время беременности, хотя реактивация вируса (или даже инфицирование другим штаммом CMV) также может привести к врожденной инфекции.
Передача CMV плоду происходит примерно в одной трети случаев первичной материнской инфекции. Хотя вероятность врожденной инфекции наиболее высока у женщин, инфицированных в третьем триместре, симптоматическое заболевание и долгосрочные последствия для ребенка, включая НСТ, более вероятны, если инфекция произошла на ранних сроках беременности. Среди детей с врожденной CMV-инфекцией только около 10% имеют симптомы при рождении. Эти симптомы могут включать НСТ, а также гепатоспленомегалию и желтуху вследствие печеночной недостаточности, петехиальную или пурпурную сыпь, классически описываемую как "черничный кекс", хориоретинит, микроцефалию, внутричерепные кальцификаты и внутриутробную задержку роста. Кроме того, примерно у 10-15% детей, не имеющих симптомов при рождении, впоследствии развивается НСТ.
Диагностика первичной инфекции CMV у беременных женщин
Первичную материнскую CMV-инфекцию можно заподозрить, если у женщины есть симптомы, соответствующие CMV, а врожденную CMV-инфекцию можно заподозрить на основании характерных пренатальных ультразвуковых отклонений. Поскольку симптоматическая врожденная CMV наиболее вероятна, когда женщина приобретает первичную инфекцию в первом триместре беременности, оценка не только того, была ли у женщины CMV-инфекция, но и того, когда она впервые ее приобрела, имеет важное прогностическое значение.
Анализ на материнские антитела играет определенную роль в диагностике первичной материнской или врожденной инфекции CMV, но стандартные анализы на IgM и IgG имеют существенные ограничения для этой цели. IgM может быть ложноположительным, может сохраняться в течение длительного времени после первичной инфекции и возвращаться в периоды реактивации, в то время как положительный результат IgG обычно не позволяет определить время первичной инфекции (если только у женщины не было недавнего предыдущего отрицательного результата IgG).
Для того чтобы определить, когда женщина с положительным результатом на CMV IgM и IgG могла приобрести инфекцию, можно провести тест на авидность CMV IgG. Авидность CMV IgG к антигенам увеличивается со временем после первичного заражения, поэтому низкая авидность CMV IgG свидетельствует о инфицировании в течение предшествующих 3-4 месяцев. Если этот тест проводится в первом или начале второго триместра, то низкий результат авидности свидетельствует об инфицировании на ранних сроках беременности.
Подозрение на врожденную инфекцию CMV может быть подтверждено с помощью ПЦР-теста амниотической жидкости, полученной при амниоцентезе. Хотя в настоящее время не существует установленного метода лечения пренатальной инфекции, пренатальная диагностика может помочь родителям понять диапазон возможных прогнозов для плода, рассмотреть возможность участия в испытаниях методов терапии и спланировать соответствующее ведение во время родов.
Диагностика врожденного CMV у новорожденных
Диагноз врожденного ЦМВ следует рассматривать у новорожденных, у которых есть признаки или симптомы, указывающие на инфекцию CMV, включая дисфункцию печени, низкое количество тромбоцитов, микроцефалию и низкий вес при рождении, а также у детей, у которых не удается провести тест на слух. CMV у беременных женщин обычно диагностируется с помощью серологии, поскольку диагноз обычно предполагается, когда на пренатальном УЗИ отмечаются аномальные проявления, и в этот момент активный вирус может уже не присутствовать в организме матери.
В отличие от этого, врожденный CMV у новорожденных диагностируется путем идентификации самого вируса, либо с помощью культуры, либо ПЦР, поскольку анализ IgG у новорожденного отражает материнские антитела, но не дает информации о том, инфицировал ли вирус младенца. Традиционная культура клеток CMV является медленной, требующей 1-3 недели для наблюдения за цитопатическим эффектом. Метод культивирования, при котором образец пациента центрифугируется на монослое, а затем CMV выявляется с помощью флуоресцентного окрашивания антителами, значительно сокращает время проведения культурального анализа на CMV и может использоваться для диагностики CMV в моче и слюне новорожденных. Однако при наличии возможности ПЦР образца слюны или мочи обычно является тестом выбора из-за его быстроты и отличной чувствительности. Хотя обнаружение и количественное определение ДНК CMV в крови не является частью первоначального диагноза, количественное измерение вирусной нагрузки в крови с помощью ПЦР может играть определенную роль в мониторинге ответа на лечение.
Тестирование на врожденный CMV следует проводить в течение первых 3 недель жизни; после этого момента CMV, обнаруженный в моче или слюне, может указывать на постнатальную инфекцию, которая редко вызывает долгосрочные неблагоприятные исходы у доношенных новорожденных. У недоношенных детей, напротив, постнатальная инфекция CMV, которая чаще всего передается через грудное молоко, может протекать так же, как и врожденная CMV. Было показано, что лечение ганцикловиром или валганцикловиром улучшает аудиологические и нейроразвивающие результаты у младенцев с симптоматической врожденной инфекцией CMV. Остается неясным вопрос о роли этих препаратов для лечения бессимптомных врожденно инфицированных младенцев или младенцев с изолированной CMV.
Чтобы поставить диагноз врожденного CMV, необходимо провести правильный тест в нужное время. Клинический микробиолог может сыграть решающую роль в разъяснении роли различных методов тестирования и ограничений каждого типа теста.
