Коллаборация WikiGuidelines (WikiРуководства) опубликовала третье руководство по профилактике, диагностике и лечению инфекций мочевыводящих путей (ИМП).
Большая группа исследователей из 12 стран проанализировала более 900 статей и выработала четкие рекомендации по шести из 37 вопросов, касающихся терапии ИМП, и частичные рекомендации по трем другим вопросам. По словам Зака Нельсона, специалиста по клинической фармакологии в области инфекционных заболеваний в Park Nicollet Health Services (США), одним из основных изменений стало предложение группы отказаться от терминов «неосложненный» и «осложненный», что противоречит существующим рекомендациям.
Ранее WikiGuidelines уже публиковала руководства по инфекционному эндокардиту и пиогенному остеомиелиту. Заявленная цель группы - «создание руководств, которые стандартизируют клиническую помощь с учетом факторов неопределенности». Для подготовки руководства по лечению ИМП Нельсон и 53 других члена группы проанализировали 914 исследований, чтобы получить информацию по пяти направлениям лечения ИМП: профилактика и предотвращение; диагностика и управление диагностикой; эмпирическое лечение; заключительное лечение и управление антимикробными препаратами; а также по особым группам населения и мочеполовым синдромам.
Издание Healio спросило Нельсона, не противоречит ли новое руководство сложившейся практике. «Вопрос о том, противоречат ли они существующим рекомендациям, очень сложный», - сказал Нельсон. «Я думаю, что основной акцент делается на том, что это первое руководство по лечению ИМП за последние 14 лет». На основании проведенного анализа группа смогла подготовить рекомендации по шести вопросам. Ниже приведены вопросы в формулировке авторов WikiGuidelines, а также резюме по каждой рекомендации, направленной Нельсоном в Healio.
Вопрос: Существует ли польза от клюквенного сока или добавок для профилактики ИМП?
Нельсон: Клюквенный сок или добавки снижают риск симптоматических, подтвержденных культурой ИМП у женщин и детей. Однако доказательств их применения у пожилых людей, людей с проблемами опорожнения мочевого пузыря или беременных женщин недостаточно, чтобы дать четкую рекомендацию за или против их использования.
Вопрос: Может ли топический эстроген играть какую-то роль в профилактике ИМП?
Нельсон: По данным 30 рандомизированных клинических исследований и одного крупного ретроспективного обсервационного исследования, топический эстроген эффективен для снижения частоты рецидивирующих ИМП у женщин в постменопаузе.
Вопрос: Какова роль гиппурата метенамина в профилактике ИМП?
Нельсон: В систематическом обзоре, включавшем многоцентровое рандомизированное исследование, проведенное в Великобритании с июня 2016 по июнь 2018 года, сравнивалась эффективность метенамина с ежедневным приемом низких доз антибиотиков для профилактики рецидивирующих ИМП у женщин в возрасте 18 лет и старше, и было установлено, что метенамин не уступает антибиотикам по эффективности в профилактике ИМП.
Вопрос: Каковы разумные схемы эмпирического лечения для педиатрических или взрослых пациентов с диагнозом ИМП?
Нельсон: Схемы эмпирического лечения педиатрических и взрослых пациентов должны содержать антимикробные препараты, исторически продемонстрировавшие эффективность и безопасность при лечении ИМП, достигающие адекватных концентраций в моче и обеспечивающие надежную активность в отношении наиболее распространенных патогенов с учетом уровня местной резистентности.
Вопрос: Каковы оптимальные пероральные средства и соответствующая продолжительность лечения грамотрицательной бактериемии мочевого происхождения?
Нельсон: Многочисленные рандомизированные клинические исследования, проведенные среди пациентов с грамотрицательной бактериемией, вызванной в основном мочевыми источниками, свидетельствуют о преимуществе 7-дневного лечения по сравнению с 14-дневным по целому ряду показателей, ориентированных на пациента, включая клиническое излечение, клиническую неудачу, рецидив и смертность по всем причинам.
Вопрос: Каков оптимальный клинический подход к пациентам с нефролитиазом, инородными предметами, нефростомическими трубками и/или мочеточниковыми стентами?
Нельсон: Рутинная цистоскопия и уродинамические исследования не требуют антимикробной профилактики у бессимптомных пациентов. Предоперационные антибиотики, по-видимому, не уменьшают инфекционные осложнения при плановом цистоскопическом удалении стента или установке нефростомической трубки. У большинства пациентов с неосложненными урологическими заболеваниями, подвергающихся чрескожной нефролитотомии, однократная доза антимикробной профилактики, судя по всему, снижает риск инфекции.
В дополнение к вышеуказанным рекомендациям Нельсон и коллеги сформулировали отдельные рекомендации по лечению цистита и пиелонефрита у взрослых, а также некоторые рекомендации по стратегиям профилактики ИМП. Ниже приведены три вопроса, по которым были составлены частные рекомендации, и краткое изложение того, что написали авторы.
Вопрос: Какова надлежащая продолжительность лечения острого цистита у взрослых?
Авторы составили рекомендации по оптимальной продолжительности лечения цистита, независимо от биологического пола, для шести классов антимикробных препаратов, каждый из которых составляет от 3 до 5 дней - за исключением перорального фосфомицина, который назначается в виде одной дозы. Исследователи не нашли достаточных данных для выработки рекомендаций по другим классам, включая бета-лактамы и парентеральные аминогликозиды.
Вопрос: Какова надлежащая продолжительность лечения острого пиелонефрита и/или лихорадочного ИМП у взрослых?
Несмотря на то, что совместными усилиями были даны рекомендации по продолжительности лечения фторхинолонами (от 5 до 7 дней) и оптимизированными по дозе бета-лактамами (7 дней), было выявлено недостаточно доказательств, чтобы дать рекомендации по ряду других противомикробных препаратов или предоставить четкие рекомендации по продолжительности лечения лихорадочных ИМП.
Вопрос: Каковы эффективные стратегии управления антимикробными препаратами, которые могут оптимизировать рациональное использование антимикробных препаратов в условиях лечения ИМП?
В соответствии с рекомендациями коллаборации, она смогла выработать конкретные рекомендации, поощряющие деэскалацию и использование преимущественно или полностью перорального лечения, что может сократить время пребывания в стационаре и снизить риск неблагоприятных событий, связанных с внутривенным введением антибиотиков, говорится в руководстве.
