Инфекция H. pylori: резистентность и рекомендации по лечению
Helicobacter pylori - это спиралевидная грамотрицательная палочка, колонизирующая слизистую оболочку желудка.
H. pylori в основном приобретается в детстве до 10 лет, при этом более 50% людей во всем мире являются носителями этого микроорганизма.
Это основной фактор риска развития язвенной болезни (ЯБ), язвы желудка, аденокарциномы и слизисто-ассоциированной лимфоидной опухоли желудка (MALT). Хотя большинство инфицированных людей не имеют симптомов, примерно у 10-15% пациентов с H. pylori в течение жизни развивается ЯБ, а у 1% - рак желудка в течение 20-40 лет. Диагностика инфекции H. pylori имеет решающее значение, поскольку лечение может значительно снизить заболеваемость и смертность. Рекомендация Американского колледжа гастроэнтерологии (ACG) 2013 года о тройной терапии кларитромицином, метронидазолом и ингибиторами протонной помпы (ИПП) в качестве первой линии лечения утратила свою актуальность, поскольку растущая резистентность к этой стандартной терапии сделала эрадикацию H. pylori сложной задачей.
Диагностика
В предшествующей литературе показания к тестированию на H. pylori включали клинические проявления инфекции H. pylori, например, наличие в анамнезе активной ЯБ или лимфомы MALT. В настоящее время в современной литературе предлагается тестировать пациентов с заболеваниями, не связанными с желудочно-кишечными симптомами, например, пациентов с железодефицитной анемией и идиопатической тромбоцитопенией. Тестирование для подтверждения инфекции H. pylori включает тест на антиген в стуле (SAT), дыхательный тест с мочевиной (UBT) и серологическое тестирование. При проведении UBT и SAT могут возникать ложноотрицательные результаты, поэтому важно прекратить прием ИПП по крайней мере за 2 недели до тестирования.
Резистентность к антибиотикам
В 2017 году ВОЗ классифицировала кларитромицин-резистентную H. pylori как высокоприоритетный патоген. Штаммы H. pylori, которые ранее отвечали на тройную терапию с более чем 90 % эрадикации, теперь стали рефрактерными к этому стандартному лечению. Снижение успеха этой терапии связано с растущей резистентностью к кларитромицину и метронидазолу, которая встречается в 50% случаев. Механизмы лекарственной резистентности при инфекции H. pylori включают в себя эффлюксные насосы или приобретение точечных мутаций. В качестве механизма резистентности к метронидазолу упоминается сверхэкспрессия насосов hefA, в то время как точечные мутации в пенициллин-связывающих белках и генах rdxA и gyrA представляют собой основную мишень лекарственной резистентности H. pylori. Эрадикация инфекции H. pylori в настоящее время в значительной степени зависит от местных моделей резистентности к антибиотикам и предшествующего воздействия антибиотиков на пациентов. Учитывая бремя заболеваний, которые может вызывать H. pylori, для предотвращения дальнейших неудач в эрадикации необходимо тщательное управление антибиотикотерапией.
Лечение
Любого пациента с положительным тестом на H. pylori следует лечить от активной инфекции, ставя перед собой цель обеспечить быстрое лечение с эрадикацией более 90%. Учитывая высокий уровень резистентности, ACG теперь рекомендует несколько вариантов лечения первой линии с клиническими соображениями для каждой схемы лечения (Таблица 1). Правильное лечение включает в себя определение предшествующего воздействия антибиотиков на пациента, обзор местных моделей резистентности и анализ показателей эрадикации H. pylori при различных вариантах лечения.
Учитывая, что процент эрадикации очень низок при традиционной терапии тройным кларитромицином, руководство рекомендует выбирать эту схему только для пациентов без предшествующего воздействия макролидов и в регионах, где резистентность к кларитромицину составляет менее 15%. Висмутовая четверная (bismuth quadruple) терапия обеспечивает такую же эффективность, как и тройная терапия кларитромицином, при этом рекомендуется использовать четверную терапию при высоком уровне резистентности, у пациентов, ранее принимавших макролиды, и при рефрактерном лечении H. pylori. Невисмутовая четверная терапия (non-bismuth quadruple) представляет собой еще один вариант лечения первой линии для пациентов с инфекцией H. pylori, а также может использоваться в качестве поддерживающей терапии у пациентов с персистирующей инфекцией H. pylori.
ACG рекомендует последовательные, гибридные и левофлоксацин-содержащие схемы в качестве альтернативы у пациентов с рефрактерной H. pylori (табл. 2). Литература, поддерживающая эти рекомендации, не обнаруживает разницы в эффективности по сравнению с терапией на основе кларитромицина, но предполагает, что эти комплексные схемы являются альтернативой для пациентов, рефрактерных к другим вариантам. При неудаче схем лечения второго ряда левофлоксацин-содержащие препараты позволяют избежать использования кларитромицина и часто являются режимом, выбранным в качестве спасительной терапии. Кроме того, руководства рекомендуют проводить анализ на культуру и чувствительность после двух неудачных попыток эрадикации; однако такой анализ на чувствительность не является широко доступным. Другие схемы медикаментозного лечения, такие как амоксициллин в высоких дозах плюс ИПП или лечение на основе рифабутина, являются вариантами спасительной терапии, когда высок уровень резистентности к кларитромицину или фторхинолонам.
Невозможность остановить растущую резистентность H. pylori к антибиотикам создает проблемы для здравоохранения во всем мире. Когда-то H. pylori была модифицируемым фактором риска развития рака желудка или причиной ЯБ, теперь она стала глобально распространенным патогеном высокого риска. Для успешного лечения таких пациентов необходимо использовать многофакторный подход, учитывающий местную резистентность и оптимизацию схем приема препаратов, обеспечивающих простоту соблюдения режима.
Литература:
- Alba C, et al. Curr Opin Infect Dis. 2017;doi:10.1097/QCO.0000000000000396.
- Chey WD, et al. Am J Gastroenterol. 2007;doi:10.1111/j.1572-0241.2007.01393.x.
- Chey WD. Am J Gastroenterol. 2017;doi:10.1038/ajg.2016.563.
- Fallone CA, et al. Gastroenterology. 2019;10.1053/j.gastro.2019.04.011.
- Kouitcheu Mabeku LB, et al. BMC Infect Dis. 2019;10.1186/s12879-019-4536-8.
- Patel SK, et al. World J Gastroenterol. 2014;doi:10.3748/wjg.v20.i36.12847.
- Pilotto A, Franceschi M. World J Gastroenterol. 2014;doi:10.3748/wjg.v20.i21.6364.
- Saleem N, Howden CW. Curr Treat Options Gastroenterol. 2020;doi:10.1007/s11938-020-00300-3.
- Savoldi A, et al. Gastroenterology. 2018;doi:10.1053/j.gastro.2018.07.007.
