Интересные клинические случаи: криптококковый менингит у иммунокомпрометированного пациентаИнтересные клинические случаи: криптококковый менингит у иммунокомпрометированного пациента
47-летний мужчина с недавним диагнозом синдрома приобретенного иммунодефицита и диффузной крупноклеточной В-лимфомы был госпитализирован из-за судорог и быстро увеличивающегося образования на шее слева.
МРТ головного мозга показала поражение 2,5 х 1,2 см в левой нижней теменной доле и в правой лобной доле (1,4×0,7 см), плюс множественные рассеянные двусторонние поражения. В связи с этим ему была проведена краниотомия/краниэктомия для возможной резекции. Биопсия была отправлена на аэробную, анаэробную, грибковую, микобактериальную культуры, гистологию и ПЦР на токсоплазму.
Окрашивание по Граму, кислотное окрашивание и ПЦР тканей на Toxoplasma были отрицательными. Аэробные и анаэробные культуры не показали никакого роста.
На гистологических срезах обнаружены почкующиеся грибки, морфологически соответствующие Cryptococcus. Окрашивание муцикармином также было положительным. На следующий день была проведена пункция люмбальной полости и был получен положительный результат на криптококковый антиген с титром 1:640. Интересно, что культура ЦСЖ и окраска по Граму не выявили никаких организмов.
Иллюстрация A. Видны инкапсулированные грибки разного размера прозрачного/серого цвета с тонкими стенками.
Иллюстрация B.Показано очень слабое окрашивание капсулы (черная стрелка). Желтой стрелкой выделены фоновые воспалительные клетки.
Обсуждение
Среди нескольких видов Cryptococcus патогенными являются C. neoformans и Cryptococcus gattii, причем C. neoformans вызывает менингит у иммунокомпрометированных пациентов, тогда как C. gattii предпочитает иммунокомпетентных людей. Криптококк остается основной оппортунистической инфекцией и ведущей причиной смертности у пациентов, инфицированных ВИЧ, в большинстве развивающихся стран. Большинство случаев менингита, связанного с ВИЧ, вызывается Cryptococcus neoformans.
Криптококки обнаруживаются в почве в результате загрязнения голубиным пометом. Заражение происходит при вдыхании, с симптомами пневмонии или без них, с последующим распространением в центральную нервную систему через кровоток. Результаты визуализации часто неспецифичны или отрицательны. Для исключения альтернативных диагнозов проводится КТ или МРТ центральной нервной системы. Диагноз "менингит" ставится при люмбальной пункции, которая обычно показывает лимфоцитоз, повышенное содержание белка и пониженную концентрацию глюкозы. В ЦСЖ часто обнаруживается незначительное количество нейтрофильных гранулоцитов. Вероятно, это связано с тем, что миграция нейтрофилов подавляется специфическими полисахаридами, входящими в состав капсулы криптококка.
Криптококки можно увидеть непосредственно в осадке центрифугированной ЦСЖ, окрашенной индийскими чернилами. Чувствительность и специфичность индийских чернил низкая; поэтому на смену индийским чернилам пришли окрашивание по Граму, культивирование ЦСЖ, мультиплексная ПЦР на менингит/энцефалит и экспресс-тест на антиген. Тест на антиген криптококка следует проводить в ЦСЖ и сыворотке крови в дополнение к панели мультиплексной ПЦР, которая является предпочтительным тестом из-за высокой чувствительности (93-100%) и специфичности (93-98%).
Высокая концентрация микроорганизмов на исходном уровне (на что указывает количественный анализ культуры ЦСЖ или титр антигена в ЦСЖ) и аномальный психический статус являются наиболее важными предикторами летального исхода, также как и слабая воспалительная реакция в ЦСЖ.
При окрашивании криптококки имеют характерный инкапсулированный вид разного размера (2-20 мкм) с тонкими стенками, которые могут быть выявлены с помощью окрашивания. Хотя наличие капсулы отличает криптококк от Histoplasma capsulatum и Blastomyces dermatitidis, дополнительное подтверждение может быть сделано с помощью окрашивания по Fontana-Masson при отсутствии капсул. Поскольку и C.neoformans и C. gattii производят меланин гистология не может отличить эти два похожих вида.
Иногда случаи криптококкового менингита со стерильной культурой ЦСЖ и/или отрицательным криптококковым антигеном в ЦСЖ наблюдаются у ВИЧ-инфицированных, независимо от количества CD4. Однако сывороточный криптококковый антиген и культура крови у таких людей могут быть положительными. В нашем случае диагноз криптококкового менингита был поставлен на основании заключения гистолога и положительного криптококкового антигена в ЦСЖ.
