Наша новая рубрика "Кунсткамера" - краткое предисловие редактора.
Этой статьей мы открываем на сайте новую рубрику "Кунсткамера". Название говорит само за себя - в ней мы периодически будем публиковать статьи из зарубежных источников, рассказывающие об интересных микробиологических "расследованиях" клинических случаев (case study).
Мужчина 39 лет поступил в клинику с болями в левом верхнем квадранте живота, тошнотой, снижением аппетита и ощущением вздутия живота. Боль в животе была описана как постепенное возрастание боли в течение 2-3 недель. У него не было потери веса, ночной потливости, озноба, диареи или недавней травмы. При осмотре пациент был афебрилен, жизненные показатели не отличались от нормы, при пальпации живота отмечалась болезненность в левом верхнем квадранте.
Следует отметить, что за 6 недель до этого он поступил в больницу с дискомфортом в животе, и при компьютерной томографии брюшной полости у него был обнаружен абсцесс селезенки. Хирургическое дренирование абсцесса тогда не проводилось, и пациент получил двухнедельное лечение антибиотиками с первоначальным улучшением симптомов. В анамнезе у пациента было 3 предыдущих эпизода острого дивертикулита сигмовидной кишки, каждый из которых лечился с помощью 14 дней эмпирических антибиотиков. После второго эпизода дивертикулита пациенту была проведена колоноскопия, в ходе которой был обнаружен колит и удалены 2 полипа с отрицательным результатом на малигнизацию. После третьего эпизода дивертикулита пациенту была проведена сигмовидная и частичная нисходящая колэктомия примерно за 2 года до настоящего обращения.
При поступлении КТ брюшной полости и таза выявила скопление воздуха и жидкости размером 3,5 х 1,9 см у нижней границы селезенки и скопление жидкости размером 5,2 х 1,6 см в латеральной части селезенки. Было отмечено, что скопления увеличились по сравнению с предыдущей визуализацией за 6 недель до этого. Культуры крови были без роста в течение 5 дней. Трансторакальная эхокардиограмма не выявила значительных аномалий.
На 5-й день госпитализации пациент был доставлен в операционную для проведения лапароскопической спленэктомии и восстановления левой части диафрагмы. В ходе операции была обнаружена большая селезенка с сальниковыми спайками и толстой оболочкой вдоль селезенки, которая плотно прилегала к диафрагме. Также была отмечена часть толстой кишки, тесно прилегающая к селезенке. Гистопатологическое исследование показало мультифокальные абсцессы селезенки с окружающим фиброзом при окраске гематоксилином и эозином и гранулемы (Фото 1). При окрашивании метенамином серебра по Грокотту-Гомори гранулемы состояли из смешанных бактериальных морфологий с преобладанием нитевидных палочек, характерных для Actinomyces (Фото 2). На основании гистопатологического исследования был поставлен диагноз актиномикоза селезенки.
Фото 1.
Фото 2.
Обсуждение
Актиномикоз - это медленно прогрессирующая инфекция, характеризующаяся фиброзными массообразными поражениями, абсцессами, гранулемами, продвижением по плоскости тканей и развитием синусовых путей. Заболеваемость актиномикозом в США снизилась, что, как полагают, связано с улучшением гигиены полости рта и чувствительностью организма к широкому спектру антибиотиков.
Клинические проявления актиномикоза классифицируются по анатомической локализации инфекции. К ним относятся челюстно-лицевая, торакальная, абдоминопельвикальная, ЦНС, опорно-двигательный аппарат и диссеминированные формы заболевания. Челюстно-лицевое заболевание является наиболее распространенной формой и классически развивается с лихорадкой и отеком мягких тканей околочелюстной области, которые при пальпации могут иметь твердую или "деревянную" консистенцию.
Заболевания брюшной полости встречаются примерно в 20% случаев, причем внутрибрюшные проявления обычно связаны с аппендицитом, травмой или предыдущим хирургическим вмешательством, а заболевания органов малого таза чаще всего связаны с внутриматочными контрацептивами. Клинические проявления актиномикоза часто трудно правильно диагностировать, а симптоматика и результаты визуализации часто имитируют злокачественную опухоль, что еще больше усложняет оценку. Диагностика основывается на рассмотрении процесса заболевания и взятии диагностических проб для гистопатологических и микробиологических исследований.
Хотя большинство актиномикотических поражений являются полимикробными, виды рода Actinomyces являются преобладающими этиологическими агентами. Actinomyces - это группа грамположительных нитчатых факультативно анаэробных или микроаэрофильных бактерий, которые являются нормальной флорой желудочно-кишечного и мочеполового трактов. Организмы обычно имеют разветвления и могут выглядеть бисеринками из-за неравномерного окрашивания по Граму.
Важно отметить, что Actinomyces spp. будут отрицательными при модифицированном кислотоустойчивом окрашивании, которое можно использовать для дифференциации от Nocardia spp. Эти бактерии относительно медленно растут в первичной культуре, а зрелые колонии могут иметь различную морфологию. Классический вид "коренного зуба" характерен для A. israelii. При гистопатологическом исследовании актиномикотические поражения имеют окружающую область фиброза и центральное гнойное воспаление с грануляциями. Гранулы состоят из скоплений организмов с булавовидными концами и нитевидных стержней, видимых при специальном окрашивании. Оптимальная диагностика заключается в визуализации этих признаков на гистопатологии или другим прямым методом. Выделение организма может быть полезным, но должно рассматриваться в контексте клинической картины, так как простое выделение Actinomyces в культуре не всегда означает актиномикоз.
Вовлечение селезенки при актиномикозе является редким. В нашем случае наиболее вероятная этиология селезеночного актиномикоза была обусловлена повторяющимися эпизодами острого дивертикулита сигмовидной кишки с нарушением слизистого барьера и прямой инвазией в селезенку. Хирургическое лечение в данном случае заключалось в спленэктомии, чтобы избежать разрыва селезенки. Медикаментозное лечение включает антибиотикотерапию с использованием высоких доз пенициллина в качестве первой линии терапии. Исторически сложилось так, что лечение парентеральным пенициллином длится от 2 до 6 недель, а затем переходят на пероральный пенициллин или амоксициллин до года в зависимости от клинического ответа.
P.S.Приглашаем Вас к участию в рубрике "Кунсткамера"! Наверняка и вы в своей работе сталкивались с нетипичными и попросту говоря, интересными с точки зрения микробиолога клиническими случаями. Это не только касается каких-то особенно редких бактерий, но и других «странных» необычных обстоятельств. Эти ситуации не повод писать о них научную статью, но они не забываются. Главное, чтобы этот случай вы сами рассматривали как необычный или просто интересный и хотели бы рассказать о нем.
Поделитесь с коллегами своим опытом и расскажите об этом, это будет полезно и интересно всем! Это не займет у вас много времени – максимум 1 стр. формата А4 текста + 1-2-3 фото (если есть). И это не научная статья – вольный стиль изложения своими словами только приветствуется. Присылайте ваши истории на почту info@microbius.ru и мы опубликуем их на сайте, с которого идет рассылка нескольким сотням наших подписчиков и аутопостинг в VK, ОК, ТГ и Яндекс-Дзен. Вашу историю прочитают тысячи и скажут вам спасибо!
