Женщина 50 лет со сложной историей болезни, включающей лимфому, сахарный диабет (тип II), саркоидоз, застойную сердечную недостаточность, хроническую почечную недостаточность (стадия 3) и панцитопению, поступила в отделение неотложной помощи с одышкой, кашлем, лихорадкой.
У нее был обнаружен SARS-CoV-2, и она была переведена в отделение интенсивной терапии в связи с гипоксической дыхательной недостаточностью. Ее лечили от сепсиса и дыхательной недостаточности, но состояние продолжало ухудшаться. В прошлом пациентка неоднократно госпитализировалась в связи с COVID-19, получала ремдезивир и находилась на кортикостероидной терапии в связи с интерстициальным заболеванием легких, развившимся в прошлом году.
Первоначальное обследование включало полный анализ крови, который выявил анемию (гемоглобин = 8,7 мг/дл), лейкоцитоз (WBC = 21 900/мкл), лимфопению (910/мкл) и тромбоцитопению (Plt = 27000/мкл). Пациентку лечили антибиотиками широкого спектра действия и дополнительными стероидами. Дополнительные анализы выявили гиперпротеинемию и гипоальбуминемию. Рентген грудной клетки показал усиливающиеся инфильтраты в легких, а КТ грудной клетки выявила левый апикальный гидропневмоторакс, локализованный левый плевральный выпот, пневмомедиастинум и подкожную эмфизему грудной стенки. Биопсия легкого выявила некроз.
Гистопатологическое исследование выявило широкие, ветвящиеся гифы со споруляцией в биоптатах легочной ткани и бронхоальвеолярном лаваже. Респираторные культуры из биоптата легкого и БАЛ быстро росли, а окрашивание лактофеноловым синим показала широкие гифы с круглыми спорангиями. У пациентки был диагностирован мукормикоз, инфекция Rhizomucor, и ее лечили амфотерицином В. Хирургическое вмешательство было невозможно из-за ухудшения состояния пациентки. Она скончалась через 5 дней.
Изображение 1. Окрашивание биоптата легкого (вверху, слева) и окрашивание по Папаниколау бронхоальвеолярного лаважа (вверху, справа) выявило широкие, лентовидные, прямоугольные ветвящиеся гифы (видимые в биоптате легкого) со споруляцией. Быстрый рост наблюдался из респираторных культур биоптата ткани на 2-й день (внизу, слева), где были видны широкие гифы со спорангиями (внизу, справа).
Обсуждение
Термин "мукормикозы" относится к инфекциям, вызываемым зигомицетами, которые разделяются на Mucorales и Entomophthorales. Некоторые из представителей Mucorales это Rhizopus spp., Mucor spp., Lichtheimia (Absidia) spp., Syncephalastrum spp. и Rhizomucor spp. Эти организмы обитают в почве, навозе и растительной массе. Инфицирование обычно происходит при вдыхании/заглатывании их спор или при прямой инокуляции и загрязнении ран. Грибок может проникать в стенки кровеносных сосудов, вызывая ангиоинвазию, что часто приводит к распространению микотических тромбов и развитию системной инфекции. Зигомицеты наиболее часто вызывают риноцеребральные, легочные, кожные и диссеминированные заболевания. Инфекции зигомицетами чаще всего возникают как оппортунистические инфекции у людей с ослабленным иммунитетом. Факторы риска включают диабет, ацидоз, нейтропению и длительную иммуносупрессию, например, после трансплантации.
Зигомицеты растут очень быстро (в течение 48-72 часов) и часто называются "поднимателями крышек". Колонии имеют шерстистый мицелий и могут быть описаны как похожие на сахарную вату. При исследовании грибка можно обнаружить широкие гифы, асептатные или пахисептатные, лентовидные гифы с неравномерной шириной. На кончике спорангиофора находится мешковидная структура, называемая спорангием, в котором содержатся все споры. Грибковые элементы и гифы, обнаруженные при биопсии тканей пациентов с мукормикозом, обычно имеют разветвленные под прямым углом широкие, несептальные гифы. Напротив, у больных аспергиллезом наблюдается разветвление под острым углом с узкими, септированными гифами.
Идентификация на уровне рода может быть достигнута с помощью микроскопической морфологии. Rhizomucor является промежуточным видом между Rhizopus и Mucor. Ризоиды у Rhizomucor немногочисленны и расположены на столонах, между спорангиофорами, в отличие от Rhizopus, у которого ризоиды часто видны непосредственно на узлах, и Mucor, у которого ризоиды не образуются. Спорангии (40-80 мкм в диаметре) имеют коричневый цвет и круглую форму. Апофиз отсутствует, что позволяет отличить их от Lichtheimia (Absidia), где апофиз можно увидеть. Род Rhizomucor включает три вида: Rhizomucor pusillus, Rhizomucor miehei и Rhizomucor tauricus.
Лечение мукормикоза состоит из противогрибковой и хирургической терапии. Амфотерицин В является наиболее часто используемым противогрибковым препаратом. Липосомальный амфотерицин В также успешно применялся в некоторых случаях зигомикоза, вызванного Rhizomucor. Ранняя диагностика и лечение имеют решающее значение, поскольку смертность высока. Следует отметить, что зигомицеты резистентны к вориконазолу.
