Девушка 17 лет поступила в отделение неотложной помощи с жалобами на лихорадку, рвоту, диарею и боль в груди в течение последних двух недель.
Она также сообщила о непреднамеренной потере веса на 10 кг.. В анамнезе - гипертоническая болезнь, по поводу которой она ранее принимала лекарства, но два года назад их прием был прекращен в связи с нормализацией артериального давления. Пациентка сообщила, что ведет активную половую жизнь с одним партнером-мужчиной и отрицает использование средств защиты. Она отрицает наличие других сексуальных партнеров или каких-либо инфекций, передающихся половым путем, в анамнезе.
Анализ мочи на нуклеиновые кислоты был положительным на хламидии, но отрицательным на гонорею. Культуры крови, собранные во время поступления, дали рост грамотрицательных диплококков на 2-й день после поступления (изображение 1) и рост колоний на шоколадном агаре (изображение 2). Организм был положителен на каталазу и оксидазу и идентифицирован методом MALDI-TOF как Neisseria gonorrhoeae.
Из-за жалоб на боли в груди и удлинения QT на ЭКГ была проведена трансторакальная эхокардиография, которая показала большой абсцесс корня аорты, свидетельствующий об инфекционном эндокардите. В качестве лечения грамотрицательного эндокардита был начат прием цефтриаксона, и пациентка была экстренно переведена в другое учреждение, где ей была проведена замена аортального клапана и аортопластика.
Изображение 1. Окрашивание по Граму культуры крови, показывающее грамотрицательные диплококки.
Изображение 2. Neisseria gonorrhoeae на шоколадном агаре, образующая мелкие серо-белые колонии.
Обсуждение
Neisseria gonorrhoeae - это прихотливый, оксидазоположительный, граммотрицательный диплококк, обычно передающийся при половом контакте. Neisseria прекрасно растет на шоколадном агаре и агаре Тайера-Мартина, имеет такие факторы вирулентности, как пилли, которые прикрепляются к слизистым поверхностям, и множество антигенных вариаций, которые делают ее очень устойчивым организмом, склонным к реинфекции.
В лабораторных условиях N. gonorrhea хорошо растет на шоколадном агаре после 24-48 часов инкубации (изображение 2) и менее активно или вообще не растет на кровяном агаре. Она положительна как на каталазу, так и на оксидазу. Традиционно для отличия видов Neisseria друг от друга использовалась ферментация сахаров, однако в большинстве клинических лабораторий все чаще применяются более современные методы быстрой идентификации (MALDI-TOF и ПЦР).
У мужчин Neisseria обычно проникает в мочеполовой тракт и вызывает простатит. У женщин инфекция может распространиться и вызвать воспалительное заболевание органов малого таза, которое может привести к рубцеванию фаллопиевых труб, что приводит к бесплодию. Neisseria также может проявляться в виде асимметричного полиартрита, чаще всего коленного. Основным средством лечения гонореи Neisseria является цефтриаксон. Гентамицин является приемлемой альтернативой для пациентов с тяжелой аллергией на цефалоспорины.
Данный случай представляет собой редкое проявление инфекционного эндокардита, вызванного диссеминированной гонорейной инфекцией. В предыдущих случаях гонококкового эндокардита сообщалось о подостром течении заболевания, продолжающемся около 2-4 недель, с общим истощением, лихорадкой, артритом, сыпью, почечной дисфункцией и появлением сердечных шумов.
Поскольку диссеминированная гонорея может проявляться без предшествующих мочеполовых симптомов, ее бывает трудно распознать. Инфекция обычно агрессивна, образует большие вегетации и быстро разрушает клапан, несмотря на лечение антибиотиками. Чаще всего инфекция поражает аортальный клапан, как в приведенном выше случае, но в некоторых случаях может поражать митральный и трехстворчатый клапаны. Повреждение обычно требует операции по замене клапана в дополнение к антимикробной терапии. Наконец, этот случай демонстрирует ограничения ДНК-тестирования в моче для диагностики гонореи именно у женщин и/или бессимптомных пациентов из-за возможного присутствия ингибиторов и необходимости дальнейшего тестирования при сохранении клинических подозрений.
