Мужчина 72 лет с выраженным аортальным стенозом, приведшим к сердечной недостаточности, перенес операцию по замене аортального клапана и в первый послеоперационный день у него появилась лихорадка и легкая одышка.
Дополнительный анамнез включал болезнь почек в терминальной стадии, вызванную диабетической нефропатией, и трансплантацию почки за семь месяцев до этого, которая осложнилась замедленной функцией трансплантата, потребовавшей гемодиализа и иммуносупрессии. У пациента возникли подозрения на послеоперационную лихорадку или осложнение гемодиализа. Физикальное обследование не выявило инфекции ни в месте операции, ни в артериовенозной фистуле.
КТ грудной клетки выявила умеренный, локализованный левый плевральный выпот с ателектазом левой нижней доли и узелковыми уплотнениями в правом легком, что вызвало опасения по поводу пневмонии. Была взята биопсия бронха и гистопатологическое исследование показало наличие абсцесса, но микроорганизмы не были обнаружены. В это же время была получена культура из бронхиального отделяемого левого легкого. Через два дня у пациента появилось прогрессивно увеличивающееся поражение в области лба (изображение 1).
Изображение 1. Прогрессивно увеличивающееся поражение лба. Микроскопическая оценка после биопсии поражения выявила организмы, морфологически соответствующие видам Nocardia.
Лабораторная идентификация
Микроскопическая оценка биоптата поражения выявила ветвящиеся, бисерные грамположительные нитевидные бактерии, которые положительно окрашивались модифицированным кислотоустойчивым окрашиванием, что позволило предположить наличие видов Nocardia. Это было подтверждено бронхиальной культурой, в которой визуализировались аналогичные модифицированные кислотоустойчивые организмы и выросли мелкозернистые белые колонии, идентифицированные с помощью MALDI-TOF MS как Nocardia sp. (изображение 2). Изолят был направлен в референс-лабораторию для окончательного определения вида и тестирования на чувствительность к противомикробным препаратам и пациенту начали эмпирическую терапию цефтриаксоном и триметопримом/сульфаметоксазолом. Впоследствии анализ на видовую принадлежность и чувствительность идентифицировал микроорганизм как Nocardia brasiliensis с чувствительностью к цефтриаксону и триметоприму/сульфаметоксазолу, после чего лечение продолжалось в течение 40 дней.
Изображение 2. Модифицированное кислотоустойчивое окрашивание бронхиальной культуры, полученной от пациента, показало наличие ветвящихся модифицированных кислотоустойчивых палочек, соответствующих Nocardia. Культуры из очага поражения и бронхиального смыва выявили белые, меловидные колонии на забуференном угольном агаре с дрожжевым экстрактом, характерные для Nocardia sp.
Обсуждение
Nocardia - это сапрофитная бактерия, которая часто встречается в почве по всему миру. При окрашивании по Граму Nocardia sp. обычно обнаруживаются тонкие, слабо или неравномерно окрашивающиеся, бисерные, ветвящиеся грамположительные палочки. В настоящее время известно 130 видов Nocardia, из которых более 50 имеют клиническое значение. Известно, что заболевания, вызванные Nocardia, возникают при вдыхании возбудителя из окружающей среды или травматической инокуляции. Считается, что это оппортунистический патоген, чаще всего поражающий пациентов с ослабленным иммунитетом, как в данном случае.
Проявления нокардиоза сильно варьируются в зависимости от вида возбудителя, при этом наиболее распространенными являются лимфокожные, легочные или диссеминированные заболевания. В данном случае мы представляем пациента, у которого наблюдались как лимфокожная, так и легочная формы инфекции Nocardia. Хотя прогноз у пациентов с ослабленным иммунитетом хуже, при соответствующем лечении процент выздоровления высок как при лимфокожной, так и при легочной формах, в отличие от диссеминированного заболевания, при котором летальность составляет от 44% до 85%.
Диагностика инфекций, вызванных Nocardia, в основном осуществляется либо путем прямой визуализации организма, либо с помощью культуры. Модифицированное кислотоустойчивое окрашивание широко распространено, но имеет ограниченную чувствительность и обычно должно проводиться в сочетании с окрашиванием по Граму. Выделение культуры наиболее надежно из дыхательных путей и/или образцов тканей, в то время как культура крови, напротив, имеет более низкую результативность. Хотя некоторые штаммы, как у данного пациента, проявляются в течение нескольких дней в культуре, для выявления некоторых штаммов может потребоваться 2-3 недели, что требует длительной инкубации и консультации с клинической лабораторией.
Для лечения требуются длительные курсы антибиотиков. Чувствительность разных видов различается, поэтому важно провести видовую идентификацию, чтобы определить адекватную терапию и скорректировать эмпирическое лечение. Для дальнейшего подбора схемы лечения антибиотиками проводится тест на чувствительность. В данном случае пациента лечили комбинацией триметоприма/сульфаметоксазола и цефтриаксона, которые действуют на большинство клинически значимых видов Nocardia, пока анализ на чувствительность не показал, что эмпирическое лечение обеспечивает адекватное воздействие на выявленную Nocardia brasiliensis, что позволило продолжить выбранную эмпирическую схему.
