Женщина 67 лет поступила в отделение неотложной помощи с усиливающейся болью в груди и одышкой в течение нескольких недель.
В анамнезе у нее была диффузная крупноклеточная В-лимфома, по поводу которой она начала лечение ритуксимабом и тафастимабом. Полный анализ крови показал выраженную лейкопению. Компьютерная томография грудной клетки показала очаговую консолидацию в правой нижней доле и для лечения пневмонии были назначены антибиотики широкого спектра действия и филграстим. Однако симптомы не улучшились.
Ей был сделан бронхоальвеолярный лаваж, который был отправлен в микробиологию для получения культуры. Первоначальное окрашивание образца по Граму не дало результатов. Двенадцать дней спустя из культур с кислотоустойчивыми средами и грибковыми средами был выделен возбудитель. На агаровой среде с овечьей кровью появились белые, меловидные колонии. Окрашивание изолята по Граму выявило грамположительные организмы, растущие в виде ветвящихся нитей из бусинок. MALDI-TOF идентифицировал микроорганизм как Nocardia farcinica. Пациентка начала принимать триметоприм/сульфаметоксазол и имипенем и была выписана после клинического улучшения.
Изображения агаровой чашки с овечьей кровью, на которой видны белые, сухие колонии (слева) и окраска по Граму, выявляющая бисерные, ветвящиеся нитевидные бактерии после культивирования в бульоне MGIT (справа).
Обсуждение
Когда-то Nocardia spp. ошибочно относили к грибкам из-за их нитевидной, ветвящейся морфологии, но на самом деле это грамположительные аэробные бактерии, принадлежащие к порядку Cornybacteriales. Nocardia - обычные обитатели почвы, где они переваривают разлагающуюся растительную массу. Однако они вызывают заболевания у восприимчивых хозяев при вдыхании или проникновении через кожу.
Основным фактором риска заражения является ослабленный иммунитет, в частности дефекты клеточно-опосредованного иммунитета. Так, пациенты со СПИДом или лимфомой, получающие аллогенные трансплантаты органов, а также принимающие иммуносупрессивные препараты, включая высокие дозы стероидов, либо более восприимчивы к инфекции, либо страдают более тяжелым заболеванием. Среди лиц с нормальной иммунной защитой к инфекции предрасполагают такие заболевания легких, как хроническая обструктивная болезнь легких или муковисцидоз.
Наиболее распространенным клиническим проявлением нокардиоза, особенно у носителей с ослабленным иммунитетом, является подострая или хроническая пневмония, которая может то усиливаться, то ослабевать, а характерным патологическим признаком являются абсцессы. Nocardia может распространяться через кровь и поражать практически все другие органы, при этом распространенными местами распространения являются мозг, глаза и суставы. Кожные инфекции, чаще встречающиеся у иммунокомпетентных людей, включают целлюлит и лимфокожное заболевание, имитирующее споротрихоз. Что касается Nocardia farcinica, то этот вид был вовлечен в диссеминированные заболевания, при этом большинство пациентов были иммунокомпрометированы, но сообщалось и о кожных инфекциях у иммунокомпетентных людей.
Часто первой диагностической подсказкой является визуализация грамположительных бисерных, тонких, ветвящихся организмов на прямых мазках из образцов. Следует отметить, что, несмотря на характерную морфологию в виде бусинок и разветвлений, этот вид чувствителен к нескольким условиям культивирования, включая среду и температуру. Учитывая, что Nocardia не полностью окрашивается по Граму, для подтверждения подозрений рекомендуется провести модифицированное кислотоустойчивое окрашивание в качестве дополнительного окрашивания.
Помимо истинных микобактерий, к организмам, содержащим миколевые кислоты на клеточной стенке, относятся Nocardia, Gordonia, Dietzia, Rhodococcus, Segmiliparus, Tsukamurella и Williamsia. Однако в некоторых случаях не все организмы можно увидеть в прямом мазке, что требует проведения посева для исключения инфекции, но Nocardia spp. бывает трудно выделить в культуре либо из-за низкого количества в исходном образце, либо из-за чрезмерного роста контаминирующих бактерий. Nocardia растут медленно, обычно в течение нескольких недель.
Nocardia можно выделить на большинстве сред, используемых для культивирования бактерий, грибков и микобактерий. Колонии часто выглядят белыми и сухими, но нередко встречаются и бархатистые, мучнистые, морщинистые или в виде кучек. На обратной стороне чашки цвет может варьироваться и быть коричневым, дубовым, розовым, оранжевым, красным, пурпурным, серым, желтым, персиковым или белым. Частичная кислотоустойчивость Nocardia spp. является важным подтверждающим фактом. Молекулярные и протеомные методы, включая секвенирование 16S рРНК и MALDI-TOF, позволяют окончательно подтвердить диагноз.
Диагноз нокардиоза помогает выбрать подходящие антибиотики и может вызвать подозрение на диссеминированное заболевание, такое как абсцесс мозга. Триметоприм/сульфаметоксазол остается антибиотиком выбора и пациенты обычно отвечают на него в течение нескольких недель. Добавление другого мощного антибиотика, например имипенема, помогает лечить более тяжелые или диссеминированные заболевания. Исследования, проведенные in vitro, показали, что изоляты с резистентностью к триметоприму/сульфаметоксазолу, как правило, чувствительны к карбапенемам.
