Несмотря на то, что многие получили курс вакцинации и ревакцинации и, похоже, живут дальше, пандемия остается экзистенциальной угрозой для пациентов с ослабленным иммунитетом.
"Я думаю, что полезно посмотреть на то, где мы сейчас находимся с точки зрения COVID и куда мы идем", - говорит Кассандра Калабрезе, сотрудник отделения ревматических и иммунологических заболеваний Кливлендской клиники. "Важно понимать, что, хотя пандемия становится легче для большинства, это не обязательно так для многих наших пациентов с ослабленным иммунитетом или высоким риском, и они действительно видят, что пандемия разделилась на две эпидемии".
С одной стороны, иммунокомпетентные, вакцинированные люди, вероятно, будут продолжать хорошо себя чувствовать в случае, если они заболеют COVID-19. С другой стороны, многие иммунокомпрометированные пациенты будут по-прежнему подвержены риску тяжелого заболевания, несмотря на вакцинацию. "Я думаю, что все руководства и отмена предписаний не всегда учитывают эту последнюю группу, которая будет оставаться в группе риска", - считает Калабрезе. "Хотя требования по маскам активно отменяются, для многих наших пациентов это может оказаться неправильным решением, и именно об этом мы ведем разговор".
Вопрос о том, когда ослаблять ограничения, не имеет простого ответа. "Когда уровень заболеваемости в обществе низкий, возможно, имеет смысл ослабить эти требования", - говорит Джеффри Спаркс врач Гарвардской медицинской школы в Бостоне. "С другой стороны, у ношения масок очень мало минусов, и она может быть очень полезной для людей, особенно с ослабленным иммунитетом".
Широкий разброс мнений и предубеждений вокруг масок делает маловероятным широкое согласие среди общественности. "Я бы сказал, что, безусловно, индивидуальное ношение высококачественной маски, либо N95, либо KN95, вероятно, обеспечивает определенный уровень защиты, даже если другие люди не пользуются маской", - считает Спаркс.
По мере отмены или истечения срока действия ограничений растет разочарование среди иммунокомпрометированных пациентов. По словам Спаркса многие из этих пациентов, включая тех, кто страдает аутоиммунными заболеваниями или получает иммунодепрессанты, смирились с тем, что им предстоит долгая, непрерывная борьба с пандемией. "[Было] много разочарований, но они приняли ситуацию, в которой находятся, и готовы продолжать борьбу", - говорит он. "Они, по крайней мере, благодарны за то, что существуют методы, позволяющие снизить уровень заражения SARS-CoV-2, и что теперь доступны методы лечения как для профилактики инфекций, так и после заражения".
Разочарование среди пациентов с ослабленным иммунитетом - не единичный случай. Во многих случаях эти пациенты особенно следят за своим здоровьем и знают о трудностях, с которыми им приходится сталкиваться при вакцинации, отмечает Калабрезе. "Я думаю, что наши пациенты из группы повышенного риска, которые были очень осторожны последние 2 года, могут быть расстроены, узнав, что они все еще находятся в группе риска", - сказала она. "Они, вероятно, знают, что не получили ожидаемой реакции на вакцину и что им по-прежнему нужно быть осторожными. Это очень расстраивает их, поскольку они были так осторожны и тем более видели и наблюдали, как другие люди совсем не были осторожны. Это не может не расстраивать".
Между тем, другие пациенты могут быть так же разочарованы пандемией - но не обязательно по тем же причинам. "Я думаю, что все испытывают разочарование, независимо от того, с какой точки зрения они смотрят на ситуацию", - говорит Спаркс. "Есть люди, которые расстроены тем, что мы все еще носим маски в клинике, есть люди, которые расстроены тем, что за пределами клиники масок не так много. Это большая часть того, чему посвящена наша работа, - попытка разобраться во всех сложных вопросах, которые возникают в связи с этим".
Когда пациенты приходят с разочарованием, связанным с ослаблением пандемических мер, важно понять их и сообщить, что существуют варианты борьбы с инфекцией. В то же время, профиль риска каждого отдельного пациента существенно различается. Ревматологи должны давать советы пациентам, исходя из их индивидуального уровня риска. "Людям с более чем легкой или умеренной степенью иммунокомпрометированности действительно необходимо соблюдать определенную осторожность, когда они находятся вне дома и на улице", - считает Калабрезе. "Все зависит от того, куда они идут, что они делают и с кем они находятся".
В некоторых отношениях набор инструментов, используемых для предотвращения заражения COVID-19, не изменился с первых месяцев 2020 года. Маски медицинского класса - N95 или KN95 - остаются золотым стандартом, а избегание многолюдных собраний в помещениях и социальная дистанцированность могут еще больше снизить риск. Однако также произошли многочисленные изменения в способах, которыми врачи могут помочь пациентам предотвратить заболевание и бороться с инфекцией в случае необходимости.
По словам Спаркса, важно поговорить с пациентами об их прививочном статусе, в том числе о том, сколько доз и каких препаратов они получили, и когда они их получили. "Многие пациенты с ослабленным иммунитетом сделали три прививки и считают, что они уже достаточно привиты, но на самом деле это их начальная доза", - говорит он. "Сейчас утверждена вторая серия вакцин для них, так что это означает, что в настоящее время пациенты с ослабленным иммунитетом могут получить до пяти доз вакцины".
Независимо от статуса вакцинации, такие методы лечения, как предохранительная профилактика (PrEP) в форме Evusheld (тиксагевимаб плюс цилгавимаб, AstraZeneca), противовирусные препараты и терапия моноклональными антителами - все это варианты, которых не существовало на ранних стадиях пандемии. "Это очень важно для всех иммунокомпрометированных пациентов, чтобы они действительно поговорили со своим врачом и знали, что все меняется", - говорит Спаркс. "Даже если вы были в хорошем состоянии осенью 2021 года, возможно, есть вещи, которые вы должны сделать сейчас".
Спаркс предлагает пациентам разработать план до того, как они заразятся, чтобы в случае инфицирования у них был план действий, которому они могли бы следовать.
"Если бы я составлял контрольный список, то первое, опять же, было бы связано с необходимым количеством доз вакцины", - добавляет он. "Вторым пунктом было бы то, являются ли они хорошим кандидатом для PrEP, а третьим - наличие плана действий на случай заражения COVID или случая COVID".
В дополнение к терапии, маски и домашнее тестирование также могут быть эффективными инструментами в борьбе за этих пациентов, говорит Калабрезе.
"Хорошей новостью также является то, что им важно знать, что, исходя из их уровня иммунокомпрометированности, все еще существует определенный риск, однако сейчас в нашем арсенале гораздо больше средств для профилактики COVID, включая вакцины, моноклональные антитела, а также имеющиеся у нас методы лечения, такие как пероральные противовирусные препараты", - считает Калабрезе. "У нас есть все эти инструменты в нашем арсенале, чтобы вооружить наших пациентов образованием и планом, который облегчит им нормальную жизнь".
По словам Спаркса, для многих ревматологов невозможно испытать на собственном опыте то, через что прошли и продолжают проходить пациенты с ослабленным иммунитетом во время этой пандемии. По его словам, по мере продолжения пандемии как никогда важно сохранять эмпатию по отношению к пациентам.
"Я думаю, необходимо много сочувствия", - говорит Спаркс. "Важно знать, что они проходят через то, что я не всегда могу полностью понять, учитывая, что я не являюсь человеком, у которого есть такие факторы риска. Я думаю, что быть вовлеченным и как-то объединить множество различных точек зрения действительно важно в наше время". В любом случае, пациенты должны знать, что врачи будут поддерживать их на протяжении всей пандемии, отметил он. "Их медицинские работники будут твердо стоять на стороне этих пациентов", - говорит Спаркс. "Частично это будет эмоциональная поддержка, а также поддержка через разъяснительную работу".
Однако, даже несмотря на то, что набор инструментов для профилактики и лечения COVID-19 у пациентов с ослабленным иммунитетом развивается, а врачи поддерживают своих пациентов, потенциальный риск, связанный с будущими вариантами, которые могут избежать эффективности вакцин, вполне реален. Распространение субварианта BA.2 Омикрона - одна из потенциальных проблем, за которой клиницисты наблюдают с осторожностью.
"Это вызывает беспокойство, в основном из-за иммунной неуловимости этого подварианта, который также будет влиять на иммунокомпетентного человека", - говорит Калабрезе. "Даже у ранее полностью вакцинированных - т.е. усиленных - иммунокомпетентных лиц будет снижен иммунитет к BA.2". Возможность появления новых вариантов вызывает беспокойство, однако, по словам Калабрезе, ситуация с BA.2 и "дельтакроном", рекомбинантом Дельты- и Омикрона, не выглядит как "ситуация на волоске от смерти".
"BA.2 быстро берет верх над BA.1, оригинальным Омикроном", - говорит Калабрезе. "Если предположить, что вы отреагировали на вакцину, то они довольно хорошо защищают от тяжелой защиты и летального исхода, если вы были соответствующим образом усилены текущими вакцинами. В настоящее время не похоже, чтобы болезнь была более тяжелой".
Спаркс добавил, что, по его мнению, люди будут "адаптироваться" и управлять своим уровнем риска по мере дальнейшего распространения BA.2, независимо от ограничений. "Я думаю, что общество может быстро адаптироваться к новым вариантам, но, по моему впечатлению, люди начинают обращать внимание, когда количество случаев увеличивается", - отметил Спаркс. "Тем не менее, мы многому научимся, пока будем преодолевать многочисленные волны новых вариантов".
