В отделение первичной медицинской помощи обратился подросток с жалобами на гриппоподобные симптомы в течение последних пяти недель.
Симптомы улучшились спустя 2-3 недели, но в последние две недели он отметил резкое ухудшение, включая боль в горле, ощущение тяжести в голове и кашель. Физикальное обследование было ничем не примечательным, за исключением заложенности носа, отека слизистой оболочки и некоторого дренажа. Была сделана рентгенограмма грудной клетки, которая была в норме. Анализы на стрептококковую инфекцию, SARS-CoV-2, Bordetella pertussis и грипп были отрицательными. Bordetella parapertussis была обнаружена методом ПЦР (см. рисунок ниже).
ПЦР Bordetella pertussis и Bordetella parapertussis. Зеленый = IS481, целевой ген для B. pertussis. Красный = IS1001, целевой ген для B. parapertussis. Фиолетовый = внутренний контроль (IC).
Обсуждение
Бордетеллы - это мелкие, неферментирующие, грамотрицательные коккобациллы. Род Bordetella насчитывает 15 видов, и B. pertussis и B. parapertussis наиболее часто встречаются в инфекциях человека, вызывающих коклюш. B. parapertussis обычно вызывают более легкие заболевания, но в последнее время в литературе участились сообщения о вспышках B. parapertussis. Эпидемические циклы коклюша происходят с интервалом в 3-4 года, а вакцинация против коклюша не предотвращает заражение B. parapertussis. B. parapertussis обычно встречается в более молодой возрастной группе, чем заболевания, вызванные B. pertussis. Cherry et al. показали, что инфекции B. parapertussis вносят значительный вклад в бремя заболеваний, которое, как считалось ранее, связано с отсутствием вакцинации у детей.
Коклюш - это в первую очередь токсиноопосредованное заболевание; бактерии прикрепляются к ресничкам эпителиальных клеток дыхательных путей и вырабатывают токсины, которые парализуют реснички и вызывают воспаление дыхательных путей, что препятствует очищению от легочных секретов. B. pertussis и B. parapertussis практически идентичны на уровне ДНК и продуцируют множество сходных факторов вирулентности, таких как нитевидный гемагглютинин (FHA), пертактин, трахеальный цитотоксин, дермонекротический токсин и аденилатциклаза-гемолизин. Существенным различием между этими двумя видами является то, что B. parapertussis не вырабатывает коклюшный токсин. Несмотря на высокую степень гомологии, которую демонстрируют аминокислотные последовательности основных антигенов, эти два вида различаются в отношении нескольких защитных эпитопов.
Коклюш может вызывать серьезные заболевания у детей. Симптомы коклюша обычно развиваются в течение 5-10 дней после заражения. Ранние неспецифические симптомы, включая насморк, лихорадку низкого уровня и периодический кашель, могут продолжаться в течение 1-2 недель. Через 1-2 недели, по мере прогрессирования заболевания, возникают пароксизмы, которые представляют собой многочисленные, частые приступы кашля, сопровождающиеся высокочастотным звуком "ух". На этой стадии развивается рвота или истощение.
Выздоровление от коклюша происходит медленно, кашель становится слабее и реже, но приступы кашля могут возобновляться при других респираторных инфекциях в течение многих месяцев после начала коклюшной инфекции. При менее тяжелой форме заболевания кашель часто отсутствует или слабо выражен. У подростков и взрослых, особенно у тех, кто получил коклюшную вакцину, заболевание обычно протекает в более легкой форме. У детей грудного возраста кашель может быть минимальным или отсутствовать, но у них может возникнуть апноэ, что наиболее опасно.
Бордетелла является прихотливым организмом, так как требует специальных сред, длительной инкубации, своевременной транспортировки и быстрого размножения для восстановления организма. Regan low и Борде Жангу - это специальные среды, используемые для культивирования B. parapertussis и B. pertussis. В отличие от B. pertussis, B. parapertussis может расти на кровяном и шоколадном агаре. Колонии могут выглядеть как ртутные капли и вызывать бета-гемолиз при длительной инкубации. Культуры имеют наивысшую степень высеваемости, если мазок из носоглотки собран в течение двух недель после появления симптомов. Чувствительность может достигать 56% на ранних стадиях заболевания и снижаться со временем, в то время как специфичность составляет 100%.
Серологический анализ не имеет клинической валидации и не помогает отличить недавнюю или отдаленную инфекцию или вакцинацию. ПЦР является наиболее чувствительной методикой и должна выполняться из мазка из носоглотки, взятого в течение трех недель после появления симптомов; после четвертой недели кашля количество бактериальной ДНК быстро уменьшается, что повышает риск получения ложноотрицательных результатов. ДНК B. pertussis, выявляемая методом ПЦР в некоторых коклюшных вакцинах, и контаминация клинической среды этими вакцинами повышают риск получения ложноположительных результатов ПЦР.
Согласно рекомендациям CDC, ПЦР у бессимптомных лиц, бессимптомных близких контактов подтвержденного случая и после пяти дней применения антибиотиков вряд ли принесет пользу и в целом не рекомендуется из-за риска ложноположительных результатов. В нашей лаборатории мы используем систему прямого анализа DiaSorin Simplexa Bordetella - RT ПЦР, которая нацелена на IS481 и IS1001 для ПЦР коклюша (другие ПЦР могут использовать другие мишени). B. pertussis содержит ∼238 копий IS481 и ни одной копии IS1001, множественные копии IS481 отвечают за высокую чувствительность ПЦР и повышенный риск ложноположительного результата. B. parapertussis имеет ∼22 копии IS1001 и не имеет копий IS481; ложноположительная идентификация IS1001 представляется маловероятной, поскольку IS1001 не присутствует в вакцинах и число его копий невелико.
Рекомендуемым антимикробным препаратом для лечения или химиопрофилактики является азитромицин. Данные о чувствительности к антибиотикам показывают, что те же антибиотики, которые рекомендованы для лечения и профилактики B. pertussis, могут помочь в лечении и профилактике B. parapertussis. CDC рекомендует вакцинировать маленьких детей, подростков, беременных женщин и взрослых, но иммунитет к коклюшной вакцине недолговечен и ослабевает через 7-10 лет. После этого вакцинированные дети становятся восприимчивыми и могут передать B. pertussis своим маленьким братьям и сестрам или заразиться B. parapertussis, поскольку вакцина не защищает от нее. Средний возраст пациентов с B. parapertussis намного моложе, чем с B. pertussis, и в некоторых литературных источниках высказывается мнение, что B. parapertussis следует учитывать при разработке новых коклюшных вакцин.
