Как фармаколог-инфекционист, работающий в стационаре, я не часто сталкиваюсь с пациентами с Mycoplasma genitalium.
(Джефф Брок, PharmD, MBA, BCPS AQ-ID, является членом редакционного совета журнала Infectious Disease News и фармакологом по инфекционным заболеваниям в Mercy Medical Center в Де-Мойне, штат Айова).
Однако недавно меня спросили о необходимости получения лефамулина для амбулаторного пациента с персистирующей инфекцией M. genitalium, несмотря на несколько курсов стандартного лечения.
M. genitalium является установленной причиной инфекций, передающихся половым путем, как у мужчин, так и у женщин с тех пор, как он был впервые выявлен в начале 1980-х годов. Истинная распространенность M. genitalium в США фактически неизвестна, поскольку эта инфекция не является регистрируемой, а эпидемиологических исследований среди населения в целом было проведено мало. Однако недавний метаанализ показал, что распространенность заболевания в мире составляет от 1,3% до 3,9%, причем в странах с более низким уровнем развития этот показатель наиболее высок. Заболеваемость в группах высокого риска, таких как пациенты, прошедшие обследование в клиниках сексуального здоровья, достигает 35%, особенно среди мужчин с негонококковым уретритом.
M. genitalium в основном ассоциируется с негонококковым, нехламидийным уретритом у мужчин и цервицитом у женщин. Более серьезные осложнения, такие как воспалительные заболевания органов малого таза, спонтанные аборты и бесплодие, также связаны с инфекцией M. genitalium у женщин. Это очень медленно растущий привередливый организм, что затрудняет как диагностические методы, так и получение информации о его чувствительности.
Поскольку культивирование M. genitalium может занимать до 6 месяцев, основным механизмом диагностики является некультурная диагностика, например, тесты амплификации нуклеиновых кислот. К сожалению, молекулярные тесты для выявления маркеров устойчивости к противомикробным препаратам в настоящее время не являются коммерчески доступными в США. Отсутствие доступных тестов на резистентность, наряду с ограниченным количеством антибиотиков, доступных для лечения инфекций M. genitalium, создает значительную проблему при попытке лечения пациентов с этой инфекцией, особенно с рецидивирующей или персистирующей инфекцией.
Резистентность к антибиотикам является растущей проблемой для ИППП, и M. genitalium не является исключением. Распространенность резистентности к макролидам у M. genitalium высока и продолжает расти во многих частях мира, причем в большинстве стран отмечается более 40% резистентности. Лечение только азитромицином может привести к развитию резистентности во время терапии штаммов, чувствительных к макролидам, поэтому оно не рекомендуется.
Именно поэтому в новом руководстве CDC по лечению ИППП рекомендуется двухэтапная терапия (таблица). Начало лечения доксициклином снижает нагрузку на организм, облегчает очищение и может помочь снизить риск развития резистентности. В недавнем исследовании, проведенном в шести клиниках по лечению ИППП и включавшем мужчин с симптомами уретрита, было установлено, что среди тех, кто лечился только азитромицином, о постоянных симптомах сообщили 25,8% пациентов с резистентной к макролидам инфекцией M. genitalium, в то время как 13% пациентов без резистентности к макролидам сообщили о постоянных симптомах.
Устойчивость к фторхинолонам также возникла из-за мутаций в областях гена parC, определяющих резистентность к хинолонам. Распространенность этой мутации в США, по некоторым данным, достигает 15%. Эта резистентность имеет клиническое значение, поскольку исследования продемонстрировали значительное снижение частоты клинического излечения после курса лечения моксифлоксацином со 100% до 2010 года до 89% в более поздних исследованиях.
Лефамулин - это плевромутилин, который ингибирует синтез бактериального белка путем связывания с 50S субъединицей в центре пептидилтрансферазы, что предотвращает образование пептидных связей. Он обладает новым механизмом действия за счет уникального индуцированного механизма закрытия кармана связывания внутри рибосомы, что обеспечивает плотное связывание препарата с целевым сайтом. Благодаря этому механизму перекрестная резистентность с другими классами антибиотиков низкая. Он обладает мощной активностью in vitro против многих грамотрицательных и грамположительных бактерий.
Хотя опубликованные клинические исследования отсутствуют, данные in vitro свидетельствуют о том, что лефамулин обладает мощной активностью против патогенов, которые обычно вызывают ИППП, включая Neisseria gonorrhoeae и M. genitalium с множественной лекарственной резистентностью. Лефамулин проникает в ткани мочеполовой системы, включая простату и ткани малого таза, что делает его привлекательным препаратом для лечения ИППП, особенно в популяциях с высоким уровнем резистентности к макролидам или фторхинолонам, а также у тех, у кого лечение стандартными схемами антибиотиков не дало результатов.
Лефамулин доступен как для внутривенного, так и для перорального введения. К сожалению, стоимость лефамулина может стать препятствием. Пероральная дозировка лефамулина составляет 600 мг два раза в день, а его средняя оптовая стоимость в настоящее время составляет около 330 долларов США за 1 день лечения. Существует программа помощи пациентам, а также другие ресурсы доступа пациентов, которые могут быть полезны в получении препарата для пациентов.
Солитромицин - еще один перспективный препарат, который не одобрен FDA, но обладает мощной активностью в отношении M. genitalium. Однако в ходе исследования SOLITAIRE-U было установлено, что солитромицин уступает цефтриаксону плюс азитромицину в лечении неосложненной генитальной гонореи.
Возникающая резистентность и ограниченные возможности лечения людей с резистентными или рецидивирующими инфекциями M. genitalium создают значительные проблемы в лечении этих инфекций. В случае симптоматической неудачи лечения или положительного теста на излечение после применения стандартных схем, руководство CDC рекомендует обратиться к экспертам для определения вариантов лечения. Очевидно, что необходимы новые варианты лечения.
Более того, для быстрого выявления инфицированных M. genitalium и одновременного определения резистентности к противомикробным препаратам необходимы более совершенные диагностические тесты, позволяющие оптимизировать лечение для улучшения результатов лечения пациентов. Продолжение лечения инфекций M. genitalium без знания профиля резистентности может фактически усугубить проблему резистентности этой инфекции, увеличивая количество неудач в лечении и повышая риск передачи инфекции другим людям.
