Пандемия COVID-19 подчеркнула проблемы в области профилактики и лечения инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи (ИСМП).
Нехватка персонала и расходных материалов в сочетании с увеличением числа пациентов способствовали росту числа случаев ИСМП в США в 2021 году после нескольких лет снижения. Однако инфекции Clostridioides difficile продемонстрировали устойчивое повышение уровня заболеваемости с небольшим снижением стандартизированного коэффициента инфицирования (SIR) в местах оказания неотложной медицинской помощи, что представляет собой снижение SIR на 50% по сравнению с 2015 годом.
C. difficile остается одной из главных угроз безопасности пациентов: в 2021 году в США среди госпитализированных пациентов зарегистрировано 118 713 случаев инфицирования, что более чем в два раза превышает число случаев, связанных с использованием ИВЛ, которые являются следующей ведущей ИСМП. В докладе CDC об угрозах антибиотикорезистентности в США за 2019 год эта инфекция названа неотложной угрозой, примерно у 20-25% пациентов будут наблюдаться рецидивы инфекции C. difficile, что обуславливает необходимость разработки новых стратегий профилактики и лечения.
Нефармакологические стратегии
Профилактика инфекций находится на переднем крае усилий по снижению всех ИСМП, хотя она особенно важна для минимизации передачи C. difficile. Согласование этих мер является трудной задачей, учитывая широкий спектр факторов риска заражения C. difficile, таких как недавний прием антибиотиков, иммуносупрессия, снижение кислотности желудочного сока, пожилой возраст и госпитализация.
Нефармакологические стратегии профилактики включают изоляцию и принятие мер предосторожности при подозрении или подтверждении инфекции C. difficile, а также обеспечение надлежащего мытья рук и использование специального оборудования для пациентов. Очень важно создать надежные методы очистки окружающей среды и инфраструктуру, а также оптимальные алгоритмы тестирования для подтверждения активной инфекции.
Некоторые организации здравоохранения внедрили всеобщий скрининг для определения статуса колонизации C. difficile в попытке уменьшить нозокомиальную передачу инфекции среди бессимптомных пациентов. Внедрение методов поддержки принятия клинических решений для повышения эффективности диагностики, когда пациенты не имеют высокой частоты расстройства стула (т.е. три или более раз в день) и/или принимают слабительные средства, может помочь в определении инфекции и колонизации и поможет избежать повторного тестирования для подтверждения излечения. Дополнением ко всем нефармакологическим методам является разумное использование антимикробных препаратов, вытекающее из многостороннего подхода к управлению антимикробными препаратами.
Фидаксомицин в сравнении с ванкомицином
В настоящее время стратегии фармакологического лечения инфекции C. difficile в значительной степени определяются стоимостью лекарственных препаратов. Американское общество инфекционных болезней, Американское общество эпидемиологии здравоохранения и Американский колледж гастроэнтерологии рекомендуют фидаксомицин (предпочтительный вариант в рекомендациях IDSA/SHEA) или энтеральный ванкомицин при нетяжелых и тяжелых инфекциях C. difficile, а при фульминантной форме заболевания - высокодозный энтеральный ванкомицин и метронидазол внутривенно.
Последние данные подтверждают, что фидаксомицин - макролид с минимальной системной абсорбцией и длительным постантибиотическим эффектом - ассоциируется с аналогичным излечением и более низкой частотой рецидивов по сравнению с ванкомицином. Несмотря на более низкую частоту рецидивов, фидаксомицин не получил широкого распространения из-за высокой стоимости и нестабильного амбулаторного страхового покрытия.
Исследования по анализу затрат показали, что высокие расходы, связанные с приобретением фидаксомицина, могут быть компенсированы меньшим количеством рецидивов и госпитализаций. Учитывая экономическое бремя, с которым сталкиваются многие медицинские учреждения, тщательная оценка факторов риска рецидива C. difficile поможет сбалансировать первоначальные затраты на фидаксомицин и максимизировать совместные усилия по борьбе с ИСМП. Оба препарата останутся, но включение новых профилактических методов в общую терапевтическую тактику вносит изменения.
Новые стратегии
Несколько новых дополнительных методов лечения показали эффективность в предотвращении рецидивов C. difficile. Самый старый из них - безлотоксумаб, гуманизированные моноклональные антитела IgG1, которые связываются с токсином B C. difficile и нейтрализуют его.
Безлотоксумаб назначается в виде разовой дозы в зависимости от веса и выводится путем катаболизма. В двух многоцентровых двойных слепых плацебо-контролируемых исследованиях фазы 3 - MODIFY I и II - изучалась эффективность и безопасность однократного приема безлотоксумаба в течение 10-14 дней стандартного лечения по сравнению с плацебо. Объединенные результаты исследований показали относительное снижение частоты рецидивирующей инфекции на 40% при применении только безлотоксумаба по сравнению с плацебо, что не повлияло на показатели клинического излечения.
Почти половина пациентов получали метронидазол в качестве стандартного лечения, и лишь немногие получали фидаксомицин, что снижает обобщенность текущих рекомендаций. Безлотоксумаб следует применять с осторожностью у пациентов с сердечной недостаточностью, поскольку наблюдалось необъяснимое повышение риска обострений сердечной недостаточности. Назначение безлотоксумаба, как правило, переносится на амбулаторное лечение, учитывая сопутствующие расходы и ограниченные данные по экономической эффективности.
Коммерческие препараты для трансплантации фекальной микробиоты также делают успехи. В декабре препарат Rebyota стал первым одобренным FDA живым биотерапевтическим препаратом на основе микробиоты для профилактики рецидивирующего C. difficile. Rebyota производится из фекалий человека, полученных от сертифицированных доноров и прошедших проверку на наличие трансмиссивных патогенов. Он вводится ректально в разовой дозе (150 мл) взрослым пациентам в течение 24-72 часов после завершения антибиотикотерапии в амбулаторных условиях. Наиболее распространенными побочными эффектами, отмеченными в ходе испытаний на безопасность, были метеоризм, тошнота и диарея.
В рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании 177 пациентов получали Rebyota, а 85 - плацебо. Первичным конечным показателем был успех лечения, определяемый как отсутствие диареи, вызванной C. difficile, в течение 8 недель после завершения лечения. Предполагаемая частота успеха в предотвращении рецидивов C. difficile составила 70,6% в группе Rebyota по сравнению с 57,5%, получавших плацебо. Продолжается дальнейший анализ пациентов с высоким риском, включая пациентов с ослабленным иммунитетом. Необходима дальнейшая оценка Rebyota в сравнении с безлотоксумабом.
В апреле этого года Vowst стал первым и единственным одобренным FDA пероральным препаратом на основе микробиоты, содержащим очищенные споры firmicutes, устойчивые к желудочной кислоте, для профилактики рецидивирующего C. difficile в виде четырех капсул, принимаемых ежедневно в течение 3 дней подряд через 2-4 дня после завершения антибиотикотерапии. Кроме того, пациентам предписывается пить цитрат магния (296 мл) накануне и не менее чем за 8 часов до приема первой дозы. Наиболее распространенными побочными эффектами были метеоризм, утомляемость, запор, озноб и диарея.
Эффективность Vowst была исследована в рандомизированном, плацебо-контролируемом исследовании 89 пациентов, получавших Vowst, и 93 пациентов, получавших плацебо. Через 8 недель после лечения рецидивы C. difficile в когорте пациентов, принимавших Vowst, были ниже (12,4% против 39,8%). Vowst предоставляет еще один вариант в нашем арсенале для борьбы с проблемами, связанными с C. difficile.
Изменения на горизонте
На горизонте появляются новые изменения, которые помогут уменьшить бремя C. difficile. Для снижения и поддержания низкого уровня заболеваемости ИСМП необходим совместный и синхронизированный подход. Несмотря на устойчивую тенденцию к снижению заболеваемости C. difficile, существуют большие возможности для улучшения ситуации. Новые интересные методы лечения, способствующие восстановлению микробиома кишечника и обещающие предотвратить рецидивы C. difficile, потребуют тщательной оценки и продуманной координации в учреждениях здравоохранения.
Времена длительной энтеральной терапии ванкомицином при рецидивирующей инфекции, возможно, уходят в прошлое, поскольку найден новый синергизм в профилактике и лечении C. difficile.
