По данным CDC, в 2021 году было выписано более 211 млн амбулаторных рецептов на пероральные антибиотики. Данные показывают, что около 30% амбулаторных рецептов нецелесообразны.
Чаще всего нецелесообразные или ненужные антибиотики назначаются при инфекциях верхних дыхательных путей (ИВДП). Неправильное использование антибиотиков часто ассоциируется с общественным вредом, связанным с ростом резистентности к противомикробным препаратам, однако индивидуальный вред от неблагоприятных лекарственных событий (НЛС) часто недооценивается.
Увеличение числа НЛС
В недавно проведенном исследовании оценивался риск возникновения НЛС и соответствующие расходы на здравоохранение, связанные с неправильным применением антибиотиков при распространенных респираторных инфекциях, включая бактериальные (фарингит, синусит) и вирусные (грипп, ОРВИ или негнойный средний отит) инфекции.
В исследование были включены ранее здоровые взрослые в возрасте от 18 до 64 лет, не принимавшие антибиотики в течение последних 90 дней и не имевшие других инфекционных диагнозов на момент назначения антибиотика. Исследователи получили данные из базы данных коммерческого страхования с использованием кодов МКБ-10 для стационарных и амбулаторных обращений, а также лекарственных средств, отпускаемых аптеками с апреля 2016 года по сентябрь 2018 года. Они выявляли НЛС по кодам МКБ-10 в заявках на лечение во время последующего наблюдения и рассматривали антибиотики как подходящие для лечения бактериальных инфекций, если использовалась рекомендованная терапия первой линии.
Среди 3,2 млн. взрослых, соответствующих критериям исследования, наблюдался высокий уровень неадекватного назначения антибиотиков: от 43% до 56% получали неадекватные антибиотики при бактериальных инфекциях и от 7% до 66% - при вирусных инфекциях. Неправильное назначение антибиотиков при вирусных инфекциях было самым высоким при бронхите и самым низким при гриппе. У лиц, получавших неадекватное лечение бактериального фарингита, был повышен риск развития инфекции Clostridioides difficile и тошноты/рвоты/болей в животе. Неуместный прием антибиотиков при вирусных инфекциях был связан с повышенным риском развития диареи, не связанной с C. difficile, вульвовагинального кандидоза/вагинита и неуточненной аллергии.
Помимо увеличения числа НЛС у пациентов, применение неадекватных антибиотиков приводит к увеличению прямых расходов на здравоохранение. С 2016 по 2018 год эти расходы были наиболее высокими для фарингита (49,6 млн долл.), синусита (19,1 млн долл.) и ОРВИ (2,7 млн долл.).
Исследователи оценили влияние ненадлежащих амбулаторных назначений антибиотиков среди здоровых детей в возрасте от 6 месяцев до 17 лет и обнаружили, что уровень неправильного назначения антибиотиков при бактериальных инфекциях составляет 31-36%, а при вирусных инфекциях - от 4 до 70%. Наибольшая частота неадекватного назначения антибиотиков при вирусных инфекциях наблюдалась при бронхите, затем при негнойном отите, а наименьшая - при гриппе. Частота возникновения НЛС варьировала от 0,00-0,01 случая на 10 000 человеко-дней при синдроме Стивенса-Джонсона или токсическом эпидермальном некролизе до 1,49-9,55 случая на 10 000 человеко-дней при кожной сыпи или крапивнице.
Неправильный прием антибиотиков при бактериальных инфекциях был связан с повышенным риском развития НЛС, включая инфекцию C. difficile и тяжелые аллергические реакции. Лечение антибиотиками вирусных инфекций было связано с повышенным риском развития кожной сыпи или крапивницы, а также неуточненной аллергии при ОРВИ и отите. Расходы на медицинское обслуживание в течение 30 дней были в целом выше среди детей, получавших неподходящие антибиотики, по сравнению с теми, кто получал подходящие антибиотики.
Влияние ненадлежащего назначения антибиотиков на НЛС и C. difficile в этих исследованиях варьировало в зависимости от типа инфекции, что может быть связано с различиями в рекомендациях по назначению препаратов первого ряда, а также с воздействием на микробиом, связанными с этими антимикробными препаратами.
Эти результаты дают ценное представление об НЛС, связанных с неправильным назначением антибиотиков, но, вероятно, значительно занижают истинную частоту их возникновения, поскольку о многих НЛС пациенты не сообщают и они не кодируются при последующих визитах к медицинским работникам. Данные исследования демонстрируют возможность повышения качества медицинской помощи за счет снижения неадекватного назначения антибиотиков, что может быть достигнуто путем усиления контроля за использованием антимикробных препаратов в амбулаторных условиях.
Роль антимикробного управления
Несмотря на то, что последствия ненадлежащего назначения антибиотиков в амбулаторных условиях документально подтверждены, со временем удалось добиться лишь незначительных успехов в снижении ненадлежащего назначения антибиотиков в амбулаторных условиях. Это побудило CDC в 2016 г. разработать программу "Основные элементы амбулаторного антимикробного управления" (Core Elements of Outpatient Antimicrobial Stewardship), направленную на улучшение использования антибиотиков и снижение вторичных последствий их ненадлежащего применения. Основные элементы включают в себя обязательства руководства, подотчетность, экспертизу препаратов, действия, отслеживание и обучение.
Влияние амбулаторного антимикробного управления остается во многом неясным, поскольку оно до сих пор не внедрено в широких масштабах. Было проведено множество исследований, посвященных изучению возможных подходов к амбулаторному антимикробному менеджменту, результаты которых неоднозначны. Данные могут быть искажены, если врачи знают, что их назначения антибиотиков подвергаются мониторингу.
Недавнее рандомизированное контролируемое исследование, проведенное в Швейцарии, в котором оценивался автоматизированный ежеквартальный аудит назначения антибиотиков и обратная связь с экспертным анализом, не выявило снижения назначения антибиотиков в группе наблюдения по сравнению с исходным уровнем или контрольной группой, хотя этот результат мог быть обусловлен пассивностью мероприятия и, возможно, свидетельствует о необходимости более активного или многостороннего взаимодействия.
Компания Intermountain Healthcare смогла продемонстрировать улучшение и устойчивое снижение количества ненадлежащих назначений антибиотиков при респираторных заболеваниях в 38 клиниках неотложной помощи и одной телемедицинской клинике в США. Комплексные меры были основаны на основных элементах программы CDC и включали в себя обучение врачей и пациентов, создание инструментария в электронной медицинской карте для помощи в назначении антибиотиков и ведении документации, систему контрольных показателей для врачей, а также кампанию в СМИ для пациентов и врачей.
В дополнение к мероприятиям по профилактике заболеваний руководители службы неотложной помощи включили в комплекс мер по контролю качества показатели назначения антибиотиков, предусмотрев финансовые стимулы для врачей, достигших установленного уровня назначений антибиотиков при респираторных заболеваниях. Количество назначений антибиотиков при всех респираторных заболеваниях снизилось с 47,8% на исходном уровне до 33,3% в год проведения мероприятий и сохранялось в течение 1 года после их завершения.
Назначение антибиотиков при респираторных заболеваниях, которые никогда не должны требовать применения антибиотиков, снизилось на 47%. Это свидетельствует о том, что амбулаторное антимикробное управление может улучшить назначение антибиотиков и поддерживать это улучшение в течение как минимум 1 года, хотя для этого, вероятно, требуются специальные ресурсы и комплексный подход. Тем не менее, в настоящее время большинство медицинских учреждений в США не внедрили систему управления противомикробной терапией в амбулаторных условиях, особенно с использованием комплексного подхода.
Нерациональное использование антимикробных препаратов при инфекциях верхних дыхательных путей влечет за собой большие общественные, личные и денежные издержки. Необходимо увеличить объем ресурсов, чтобы выделить достаточное количество времени и специалистов для более эффективного применения антимикробных препаратов в амбулаторных условиях с целью сокращения неадекватного назначения антибиотиков.
