Переход от амбулаторной парентеральной антимикробной терапии к комплексной антимикробной терапииПереход от амбулаторной парентеральной антимикробной терапии к комплексной антимикробной терапии
Амбулаторные программы парентеральной антимикробной терапии распространены для заболеваний, которые традиционно требуют недель или месяцев парентерального лечения.
К ним относятся инфекции костей и суставов, кожи и мягких тканей; инфекции легких, имплантируемых сердечных устройств и внутрибрюшных органов; инфекционный эндокардит (ИЭ).
Амбулаторная парентеральная антимикробная терапия (АПАТ) имеет значительные преимущества, включая сокращение сроков пребывания в стационаре и повышение удовлетворенности пациентов. Несмотря на свои преимущества, она все еще имеет ограничения, связанные с потенциальными осложнениями сосудистого доступа и вторичными инфекциями, а также является обременительной для пациентов или лиц, осуществляющих уход.
В настоящее время наблюдается рост интереса к АПАТ и исследований в этой области, включая рандомизированные контролируемые испытания (РКИ) пероральной антимикробной терапии вместо длительной внутривенной терапии при некоторых заболеваниях, которые обычно лечатся с помощью АПАТ.
Повышенный интерес к пероральной терапии
OVIVA и POET - это РКИ, в которых сравнивалась внутривенная и пероральная терапия при инфекциях костей и суставов и ИЭ. В OVIVA сравнивались 6 недель пероральной терапии (начатой в течение 1 недели) и внутривенное лечение инфекции костей и суставов. Неудачи терапии в течение 1 года наблюдались у 14,6% участников в группе внутривенного лечения против 13,2% в группе перорального лечения, что свидетельствует о неравноценности. Частота серьезных нежелательных явлений была сходной между группами: 27,7% в группе внутривенного лечения по сравнению с 26,2% в группе перорального лечения, при этом осложнений, связанных с использованием катетеров, было значительно меньше. Наиболее часто используемыми пероральными препаратами, за исключением рифампина, были фторхинолоны (ФХ; 37%) и комбинированная терапия (17%).
POET сравнивала частичную пероральную терапию с внутривенной терапией при ИЭ с комбинированным первичным результатом: смертность от всех причин, незапланированная операция на сердце, эмболические события или рецидив бактериемии в течение 6 месяцев после окончания антибиотикотерапии. Пациенты могли быть рандомизированы на пероральную терапию после 10 дней внутривенного лечения (медиана составила 17 дней).
Первичный комбинированный исход произошел у 12% участников в группе внутривенного введения антибиотиков против 9% в группе перорального лечения, что свидетельствует о неравноценности. Показатели побочных эффектов антибиотиков были схожи: 6% в группе внутривенного введения против 5% в группе перорального, наиболее распространенными из которых были аллергия, подавление функции костного мозга и желудочно-кишечные эффекты, без различий между группами. Пероральные схемы имели высокую или умеренную биодоступность и состояли из двух антибиотиков. Наиболее часто используемые пероральные антибиотики включали амоксициллин, рифампин, линезолид и моксифлоксацин.
Помимо неравноценности клинических результатов и сходных показателей безопасности, в обоих испытаниях в группах пероральной терапии сократилась продолжительность пребывания в стационаре и расходы. Пероральные схемы лечения этих серьезных инфекций требуют тщательного подбора в дополнение к мониторингу соблюдения режима, нежелательных явлений и клинического улучшения. Для этого требуется многопрофильная команда, включающая врача-инфекциониста и фармацевта-инфекциониста, что вписывается в существующие модели АПАТ.
Пероральные противомикробные препараты, используемые в течение длительного времени или требующие амбулаторного наблюдения, лучше всего описываются как комплексная амбулаторная антибиотикотерапия (КААT).
Факторы выбора оптимальной пероральной терапии КАAT включают:
- биодоступность;
- проникновение в очаг инфекции (т.е. в костную ткань);
- лекарственные взаимодействия;
- соответствие требованиям пациентов;
- желудочно-кишечная мальабсорбция; и
- мониторинг токсичности.
После публикаций OVIVA и POET возрос интерес к пероральным методам лечения серьезных инфекций и к использованию КАAT, однако данные о применении этой программы в реальных условиях ограничены.
Одна из больниц в Великобритании одной из первых описала реальные условия применения, сравнив лечение в течение 1 года до и 1 года после внедрения протокола на основе OVIVA. В когорту вошли 328 пациентов: 145 до внедрения (все внутривенно) и 183 после внедрения (121 перорально и 62 внутривенно). Обе группы оценивались службой АПАТ с помощью еженедельных телемедицинских консультаций, междисциплинарных обзоров и очных оценок через 6 и 12 недель.
В группе после внедрения внутривенной терапии она применялась из-за множественной лекарственной резистентности (48,4%), культурально-отрицательной инфекции (29%), аллергии или непереносимости (11,3%), проблем с соблюдением режима (4,8%) и мальабсорбции (1,6%). Исследование не выявило существенной разницы в выживаемости без инфекций в течение 1 года, которая составила 13,6% в группе до внедрения и 18,6% в группе после внедрения.
Неблагоприятные реакции чаще встречались в группе после внедрения (36,2% против 23%), при этом более чем в два раза чаще наблюдалась желудочно-кишечная непереносимость (24% после внедрения против 9%). Продолжительность пребывания в стационаре была короче (9 против 13 дней), а стоимость лечения сократилась в среднем на 3500 долларов на пациента в группе после внедрения.
Наиболее используемой терапией до внедрения были внутривенные цефалоспорины (50,7%) и гликопептиды (35,6%), а после внедрения - пероральные ФХ (33,9%) и пенициллины (33,1%), при этом рифампин использовался одинаково часто (около 25%) как до, так и после внедрения. Опрос пациентов, проходящих АПАТ в Великобритании, показал, что они предпочитают пероральную терапию с еженедельными клиническими визитами, затем пероральную терапию с еженедельными телефонными консультациями или инъекции антибиотиков раз в неделю по сравнению с традиционной АПАТ или продолжением госпитализации.
Переносимость ФХ
ФХ широко использовались в исследовании OVIVA, и можно было ожидать, что их применение увеличится при инфекциях костей и суставов. Это побудило Vollmer и коллег изучить переносимость ФХ при инфекциях протезированных суставов, которые лечатся путем некрэктомии, антибиотиков и фиксации имплантата, с помощью внутривенной терапии от 2 до 6 недель, а затем пероральной терапии в течение 3 или 6 месяцев при тотальной артропластике тазобедренного сустава и тотальной артропластике коленного сустава.
Схема на основе ФХ была использована у 57% (90/156) пациентов, при этом незапланированное прекращение лечения происходило чаще - 36% в группе ФХ по сравнению с 3% в группе без ФХ. Наиболее частой причиной прекращения приема была тендинопатия, за которой следовали миалгия, артралгия и тошнота. Раннее прекращение приема рифампина произошло у 14,7% пациентов. Эти данные подчеркнули необходимость управления этими пероральными режимами специализированной рабочей группой в рамках модели КАAT.
Пероральная терапия при ИЭ
Три государственные больницы неотложной помощи в округе Лос-Анджелес внедрили новую практику для определения объема пероральной переходной терапии при ИЭ. В исследование, в котором сравнивались результаты переходной антимикробной терапии только внутривенно и только перорально, были включены 257 пациентов, лечившихся от ИЭ: 46 перешли на пероральную терапию, а 211 - на внутривенную. Наиболее распространенным микроорганизмом в обеих группах был Staphylococcus aureus, за ним следовали Streptococcus species и Enterococcus faecalis. Это отличается от исследования POET, в котором наблюдались в основном стрептококки с минимальным количеством S. aureus и отсутствием MRSA.
Не было разницы в первичных результатах по клиническому успеху в течение 90 дней, который наступил у 84,4% пациентов в группе внутривенного введения по сравнению с 87% пациентов в группе перорального введения. Хотя группа внутривенного введения была старше и имела больше сопутствующих заболеваний, многовариантная регрессия не показала их значительного влияния на исход.
В группе перорального лечения было значительно меньше неблагоприятных событий - 8,7% против 27,5% в группе внутривенного введения, причем наибольшие различия были связаны с острым повреждением почек и неблагоприятными последствиями, связанными с сосудистым доступом. Продолжительность пребывания в стационаре и частота повторных госпитализаций в течение 90 дней были одинаковыми между группами. Наиболее распространенной пероральной терапией был линезолид (65%), за ним следовали высокие дозы пенициллина.
Экономия средств
В другом исследовании оценивались 100 пациентов, получавших лечение с помощью КАAT в Медицинском центре Университета Западной Вирджинии с декабря 2020 года по февраль 2022 года. Протоколы КАAT были разработаны с учетом типа инфекции и возбудителя и использовались для оценки перехода с внутривенного на пероральное лечение врачом-инфекционистом с последующим наблюдением амбулаторной группы врачей-фармакологов.
Люди, употребляющие инъекционные наркотики, составили 78% пациентов, при этом наиболее распространенным показанием была инфекция костей и суставов, затем смешанная инфекция костей и суставов и ИЭ, при этом S. aureus был наиболее выделяемым организмом. Чаще всего применялась пероральная терапия, причем линезолид и ФХ часто использовались в комбинации.
Средняя продолжительность терапии составила 28 дней при внутривенном введении и 14 дней при пероральном. Это позволило сэкономить 1 425 дней внутривенной терапии и 1 363 дня госпитализации, а также избежать затрат в размере 42 684 и 2 794 150 долларов США соответственно. Пациенты отмечали высокий уровень соблюдения режима приема препаратов и низкий уровень реадмиссии. В дополнение к описанным преимуществам, была выдвинута гипотеза, что КАAT позволяет сохранить или повысить удовлетворенность пациентов.
РКИ и реальные данные показывают, что ранний переход на пероральную терапию может привести к сопоставимым клиническим результатам при сокращении продолжительности пребывания в стационаре, осложнений, связанных с сосудистым доступом, и затрат, но для этого все еще требуется многопрофильная группа для подбора и амбулаторного мониторинга. Это привело к тому, что АПАТ стала включать в себя терапию, помимо парентеральной, для длительных амбулаторных курсов, которые в настоящее время лучше называть службой АПАТ/КААТ.
