Поскольку вирус "обезврежен" высоким уровнем вакцинации, правительство Дании в этом месяце сняло все оставшиеся ограничения.
Жизнь в Дании сейчас настолько похожа на ту, что была до пандемии, что это может насторожить приезжих, говорит Лоне Симонсен, эпидемиолог из Университета Роскильде. 10 сентября страна сняла все оставшиеся ограничения по коронавирусу. Клубы Копенгагена шумят, меломаны стекаются на фестивали, а автобусы заполнены людьми без масок. Правительство отказалось от права закрывать школы и закрывать страну. "Когда мы принимаем гостей, они чувствуют себя неловко от того, насколько все вокруг спокойно", - говорит Симонсен.
Дания - первопроходец. По мере приближения второй коронавирусной зимы в Северном полушарии Дания и несколько других стран, где вакцины сегодня защищают большой процент населения от тяжелых заболеваний, вступают в судьбоносный переходный период: от пандемии к эндемии COVID-19, когда вирус еще существует, но уже перестает быть главной угрозой для здоровья населения. Исследователи внимательно следят за тем, что произойдет дальше, поскольку это может дать ценную информацию о том, что ждет весь остальной мир. Однако существует много неизвестных: как лучше управлять выходом из кризиса общественного здравоохранения, что может пойти не так, и как именно будет выглядеть эндемичность, когда она наступит.
"Войти в пандемию достаточно сложно, выйти из нее еще сложнее",
- говорит Джереми Фаррар, исследователь инфекционных заболеваний, возглавляющий Wellcome Trust. "Мы не просто переходим от состояния без вакцин и ужаса к статус-кво. Существует переходный этап, и я думаю, что это произойдет этой зимой".
Дания полностью вакцинировала более 88% людей старше 18 лет и потрясающие 97% людей старше 60 лет - группу, наиболее уязвимую для тяжелой формы COVID-19. Это позволяет стране пытаться относиться к SARS-CoV-2 как к гриппу и другим инфекционным заболеваниям, а не как к угрозе всей системе здравоохранения. "Сейчас мы думаем об этом вирусе как о некой измененной версии первоначального вируса. Вакцина вырвала ему зубы", - говорит Симонсен. "То, что осталось, не намного хуже болезней, к которым мы привыкли и из-за которых не закрываем школы, например, сезонного гриппа или, возможно, пандемии гриппа 2009 года".
Это не означает, что Дания избавилась от эпидемии. Там все еще есть восприимчивые люди, включая детей, подростков, которые еще не прошли полную вакцинацию, и людей, у которых вакцины не вызвали достаточного иммунитета. С тех пор, как были отменены ограничительные меры, число случаев заболевания в Дании медленно растет - 29 сентября было зарегистрировано 542 случая, что положило конец долгому летнему затишью. Симонсен не встревожена. По ее словам, продолжающееся распространение приведет к повышению естественного иммунитета у невакцинированных детей и взрослых, а охват вакцинацией будет продолжать расти. "Все это вместе взятое заставляет меня думать, что Дания достигнет коллективного иммунитета весной".
Четыре недавно опубликованных прогноза от Statens Serum Institute (SSI), правительственного агентства общественного здравоохранения и научных исследований, дают некоторое представление о том, что может произойти в период до этого времени. В лучшем случае страна достигнет 90% охвата вакцинацией среди лиц старше 12 лет и не произойдет повышения социальной активности, которая в настоящее время все еще ниже предпандемического уровня; тогда не ожидается всплеска случаев заболевания и госпитализации, говорит специалист по моделированию SSI Камилла Холтен Мёллер.
В случае наихудшего сценария - без дальнейшего увеличения количества прививок и при 10%-ном росте социальной активности - в Дании может возникнуть такая же волна случаев заболевания и госпитализации, как в декабре 2020 года и январе. "Мы не ожидаем, что [это] произойдет", - говорит Холтен Мёллер, но если это случится, правительство, вероятно, вернет некоторые ограничения. "Главное - быть готовым менять свое мнение по мере поступления данных", - говорит Рустом Антиа, иммунолог из Университета Эмори.
Ни одна из моделей не предусматривает ослабления иммунитета; Дания начала делать повторные прививки уязвимым группам населения в сентябре и заявила, что со временем собирается сделать третью дозу всему населению. Модели также не учитывали появление новых неприятных разновидностей вируса.
На прошлой неделе Норвегия с таким же высоким уровнем вакцинации последовала примеру Дании. Но многие страны мира не имеют доступа к достаточному количеству вакцин для вакцинации даже самых уязвимых групп населения. И даже в Европе, изобилующей вакцинами, немногие страны готовы к такому переходу, как Дания. "Если у вас более низкий охват вакцинацией пожилых людей, вам не следует пытаться делать то, что сейчас пытается сделать Дания", - говорит Симонсен. Например, в Испании вакцинировано 97% жителей старше 60 лет, во Франции - 81%, а в Греции - 77%. Израиль, который полностью открылся 1 июня, дважды вакцинировал около 90% своего населения старше 60 лет, что означает, что на душу населения приходится в несколько раз больше невакцинированных людей в этой уязвимой группе, чем в Дании. Сейчас страна пытается сдержать новую большую волну случаев заболевания.
По словам Фаррара, странам с меньшим охватом придется согласиться на более высокий уровень ограничений на переходном этапе, чтобы держать вирус на расстоянии. "Я думаю, что политики во всем мире как бы притворяются, что можно и капитал приобрести, и невинность соблюсти: мол может быть ноль смертей, никаких мер контроля, вакцинируйте, если хотите, или не вакцинируйте - и все просто закончится. Я просто не думаю, что это реалистично".
Фаррар видел, как это произошло в Англии, которая праздновала "День свободы" 19 июля, когда только около половины населения было полностью вакцинировано. В начале августа началась тенденция к росту числа случаев заболевания, и сейчас оно превышает 30 000 в день; число смертей возросло в среднем до 150 в день. Сохранение некоторых мер общественного здравоохранения, таких как ношение масок, помогло бы снизить заболеваемость, говорит Фаррар, который входит в состав научной консультативной группы правительства Великобритании по чрезвычайным ситуациям. План отмены бесплатного тестирования в этом году также ошибочен, говорит он.
"Я не очень понимаю невероятную спешку в избавлении от таких простых вещей, как маски", - добавляет Дэвид Фисман, эпидемиолог из Университета Торонто. Канадские провинции, такие как Саскачеван, недавно открылись, когда только 60% населения было вакцинировано, отмечает Фисман. "В результате их система здравоохранения врезалась в дерево", - добавляет он.
Тем временем ученые пытаются выяснить, как поведет себя эндемичный COVID-19. "Модели повсюду расходятся", - говорит Фисман. "Я знаю много умных людей, которые прогнозируют совершенно разные вещи". Эндемический COVID-19, вероятно, не будет похож на корь, которая очень заразна, но оставляет у людей иммунитет от инфекции на всю жизнь. Это приводит к тому, что в детстве болезнь поднимается волной каждые несколько лет, как только рождается достаточно большая новая когорта. В случае с SARS-CoV-2 уже ясно, что иммунитет против инфекции ослабевает, говорит Антиа. В результате он может пойти по траектории четырех эндемичных коронавирусов, которые вызывают обычную простуду: защита от инфекции со временем ослабевает, а защита от тяжелой болезни - нет. Это приводит к тому, что первая инфекция происходит в раннем детстве, а затем повторяющиеся легкие инфекции, напоминающие насморк, повторяются в течение жизни.
Если иммунитет против тяжелой формы COVID-19 также снизится, то перспективы будут иными. В этом случае, как это ни парадоксально, может быть лучше, если вирус будет продолжать часто заражать людей, утверждают Антиа и Элизабет Халлоран из Университета Вашингтона в Сиэтле в статье, опубликованной на прошлой неделе в журнале Immunity. При большом количестве циркулирующего вируса люди, уязвимые к инфекции, но еще не страдающие тяжелыми заболеваниями, имеют больше шансов заразиться и укрепить свой иммунитет; когда передачи вируса мало, популяция постепенно снова становится уязвимой. Избегание инфекции любой ценой может быть не лучшей стратегией для вакцинированных людей, говорит Симонсен:
"У меня просто есть интуитивное чувство, что, возможно, не так уж плохо, если я встречусь с этим вирусом естественным путем сейчас, когда моя иммунная система сильна".
Грипп - более отрезвляющая аналогия. Он тоже вызывает инфекции на протяжении всей жизни, но реинфекции часто бывают более тяжелыми, чем вызванные четырьмя эндемичными коронавирусами, потому что вирус развивается быстрее и ускользает от иммунитета хозяина. Тревор Бедфорд из Онкологического исследовательского центра Фреда Хатчинсона отмечает, что на сегодняшний день SARS-CoV-2 развивается примерно в пять раз быстрее, чем H3N2, один из трех типов гриппа, циркулирующих среди людей. Вероятно, со временем эта скорость замедлится до уровня, сравнимого с гриппом, говорит Бедфорд. Но учитывая высокую трансмиссивность SARS-CoV-2 и низкий уровень использования вакцины в США, он считает, что после полного восстановления общества она вполне может ежегодно инфицировать треть населения США, вызывая от 50 000 до 100 000 смертей.
Это мрачное видение эндемического COVID-19. Такие меры, как улучшение вентиляции и даже продолжение тестирования, отслеживания и изоляции, могли бы снизить число жертв, но Бедфорд сомневается, что это вызовет интерес, учитывая, что в Соединенных Штатах ежегодно от гриппа умирает 30 000 человек. "Мы никогда ничего не предпринимали по этому поводу. Люди по-прежнему приходят на работу больными и так далее", - говорит он. "Я не знаю, может ли 50 000 человек, умирающих в год от COVID, что-то изменить".
