Связь надлежащей эмпирической антимикробной терапии с внутрибольничной смертностью у пациентов с инфекциями кровотокаСвязь надлежащей эмпирической антимикробной терапии с внутрибольничной смертностью у пациентов с инфекциями кровотока
Инфекции кровотока (ИК) признаны одной из основных проблем здравоохранения во всем мире.
Эти инфекции связаны со смертностью от 10% до 30% в краткосрочной перспективе. Раннее адекватное эмпирическое противомикробное лечение является краеугольным камнем выживания пациентов с ИК и сепсисом. Однако задержка в получении данных о чувствительности изолятов, а также изменения в структуре резистентности к противомикробным препаратам затрудняют выбор соответствующих противомикробных средств.
Антибиотики широкого спектра действия рекомендуются пациентам с подозрением на тяжелые инфекции, чтобы минимизировать риск недостаточного лечения. Однако широкое применение препаратов широкого спектра действия связано с резистентностью к противомикробным препаратам и частыми побочными явлениями, такими как аллергические реакции или реакции гиперчувствительности, поражение почек, тромбоцитопения, инфекция Clostridioides difficile и более высокая смертность. Напротив, в некоторых условиях грамотрицательные организмы, такие как карбапенем-резистентные Enterobacterales и панрезистентные Acinetobacter, быстро распространяются в обществе, что приводит к риску недостаточного лечения. Таким образом, существует хрупкий баланс между чрезмерным использованием антибиотиков широкого спектра действия и недостаточным лечением инфекций, что может привести к негативным последствиям.
В предыдущих исследованиях, посвященных изучению связи между надлежащей эмпирической терапией и краткосрочными результатами, были получены противоречивые результаты, в основном из-за неоднородности исследуемых групп населения и ограничений в дизайне исследований. В недавнем исследовании, опубликованном в журнале JAMA Network Open, ученые провели ретроспективное перекрестное исследование пациентов с ИК для изучения характеристик возбудителей, профиля антибиотикорезистентности и внутрибольничной смертности, связанных с получением соответствующей эмпирической антимикробной терапии. Авторы предположили, что использование соответствующей первоначальной эмпирической терапии будет связано с уменьшением риска внутрибольничной смертности среди пациентов с ИК.
Исследование проводилось в период с 2016 по 2020 год с использованием данных о 32 100 взрослых пациентах с ИК в 183 больницах США с положительными первичными культурами крови в период госпитализации и тех, кто получал эмпирическую антибиотикотерапию (≥1,0 нового системного антибиотика в первые два дня после сбора образцов крови). Авторы исключали лиц с инфекциями полимикробного типа. Были собраны данные о поле, возрасте, этнической и расовой принадлежности, коморбидных состояниях, переводах в стационар, нозокомиальных инфекциях, первичном очаге инфекции и характеристиках клиники, таких как количество коек и местоположение клиники. Кроме того, были получены данные о маркерах тяжести заболевания, таких как поступление в отделение интенсивной терапии, использование вазопрессоров, диализ, потребности в механической вентиляции, общее количество тромбоцитов, общий билирубин и креатинин.
Первичные очаги инфекции были определены на основе диагностических кодов ICD-10 (международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятая редакция). Для оценки взаимосвязи между получением подходящей ранней эмпирической антибиотикотерапии и внутрибольничной смертностью среди лиц с инфекциями GNR (грамотрицательные палочки), GPC (грамположительные кокки) или Candida было проведено многоуровневое многомерное логистическое регрессионное моделирование.
Кроме того, исследователи оценили частоту инфекций с резистентными патогенами, такими как MRSA (метициллин-резистентный золотистый стафилококк), VRE (ванкомицин-резистентный энтерококк), ESBL (бета-лактамаза расширенного спектра) грамотрицательные патогены, CRE (карбапенем-резистентные Enterobacterales), которые были резистентны к меропенему, имипенему, эртапенему или дорипенему), и CTX-R0 (цефтриаксон-резистентные грамотрицательные организмы), такие как ESBL и Pseudomonas aeruginosa.
Авторы учитывали ИК, вызванные коагулазоотрицательными стафилококками, как контаминацию. Далее был проведен анализ чувствительности, в ходе которого изучалось использование соответствующей эмпирической терапии для каждого патогена и каждого резистентного патогенного организма, исключив из анализа ковариаты тяжести заболевания.
По результатам, из 32 100 человек с инфекциями кровотока, получавших новые эмпирические антибиотики, средний возраст которых составлял 64 года, 55% и 70% были мужчинами и белыми не испанской национальности, соответственно. Внутрибольничная смертность составила 14%. Наиболее часто встречающимися патогенами были Escherichia coli (58%) и S. aureus (32%), за ними следовали Klebsiella (21%), Proteus (9%) и Pseudomonas aeruginosa (8%).
Из 32 100 человек CTX-RO, ESBL и CRE были выделены у 10%, 3% и 1%, соответственно. Частота MRSA среди всех ИК составила 14%, а частота MRSA среди лиц с инфекциями, вызванными Staphylococcus aureus, составила 44%. Распространенность VRE среди всех инфекций кровотока составила 1%, а 47%, 53% и 1,0% пациентов имели положительные результаты на GNRs, GPC и Candida, соответственно.
Общими локализациями инфекции во всех группах были мочеполовая и легочная системы. Застойная сердечная недостаточность, диабет и почечные заболевания были наиболее часто встречающимися сопутствующими заболеваниями. В качестве первоначального эмпирического лечения в группах чаще всего использовались ванкомицин, цефалоспорин и пенициллин. Более 94% ИК не были внутрибольничными инфекциями.
Примерный процент адекватной эмпирической терапии антибиотиками составил 94%, 97% и 65% для инфекций GNR, GPC и Candida, соответственно. Процент использования адекватной антибиотикотерапии для резистентных патогенов составил 60% и 55% для VRE и CRE, соответственно. Acinetobacter имел наименьший процент адекватной эмпирической антимикробной терапии (65%) среди нерезистентных GNR.
Для видов Candida среди 102 человек, получавших неадекватную эмпирическую антимикробную терапию, доля тех, кто не получал эмпирическую противогрибковую терапию, составила 92%. По сравнению с неправильной эмпирической антибиотикотерапией, получение адекватной эмпирической антибиотикотерапии было связано с меньшим риском внутрибольничной смертности для групп GNR, GPC и Candida, со значениями aOR (скорректированное отношение шансов) 0,5, 0,6 и 0,5, соответственно.
Аналогичные результаты были получены при анализе после исключения ковариантов тяжести заболевания: значения aOR составили 0,5, 0,7 и 0,4 для видов GNR, GPC и Candida, соответственно. При анализе по типу возбудителя риск внутрибольничной смертности, связанный с подходящей эмпирической терапией, был ниже для лиц, инфицированных Escherichia coli, Klebsiella, CTX-RO, S. aureus, MRSA и Enterococcus, со значениями aOR 0,6, 0,5, 0,6, 0,4, 0,5 и 0,5 соответственно.
В целом, результаты исследования показали, что среди пациентов, госпитализированных с ИК, получение соответствующего эмпирического антимикробного лечения ассоциировалось с меньшей внутрибольничной смертностью. Для клинических специалистов важно тщательно подбирать эмпирические антимикробные препараты для улучшения исходов среди пациентов с ИК.
