Обзор научных работ показывает, что антибиотикотерапия эффективна в 70% случаев и не имеет дополнительных рисков.
После того, как многочисленные недавние исследования показали, что антибиотики работают так же хорошо, как и операция в большинстве случаев неосложненного аппендицита, нехирургический подход теперь можно считать стандартным вариантом, говорится в обзорной статье в журнале JAMA. В обзоре, опубликованном 14 декабря под руководством Теодора Паппаса, профессора кафедры хирургии Медицинской школы Университета Дьюка, приводятся общие данные о том, что антибиотики успешно лечат до 70% случаев аппендицита. Операция, обычно проводимая лапароскопически, остается последним вариантом для здоровых в остальном пациентов с сильно воспаленным аппендиксом или другими факторами, повышающими риск его прободения.
"Острый аппендицит - это наиболее распространенная в мире неотложная хирургическая операция в брюшной полости, поражающая примерно одного из 1000 взрослых", - говорит Паппас. "До недавнего времени единственным вариантом лечения была операция, поэтому наличие нехирургического подхода для многих из этих случаев имеет большое значение как для пациентов, так и для системы здравоохранения". Паппас отметил, что критерии для определения наилучшего подхода к лечению имеют свои нюансы, но не являются чрезмерно сложными. Случаи аппендицита - характеризующиеся болью в животе, которая часто мигрирует в правую нижнюю часть, тошнотой и рвотой, а также умеренной температурой - подтверждаются с помощью УЗИ и/или КТ. Если сканирование не выявит осложнений, большинство этих пациентов могут получать антибиотики вместо аппендэктомии. Антибиотики также могут стать терапией первой линии для пациентов с тяжелыми симптомами, пожилых или имеющих медицинские показания, которые увеличивают риск операции.
"Мы думаем, что от 60% до 70% пациентов будут хорошими кандидатами для рассмотрения вопроса об использовании антибиотиков",
- сказал Паппас. "Многие отмечают, что предпочтения пациентов могут быть учтены при принятии решения, поэтому важно предоставлять соответствующую литературу и просвещать население". Паппас добавил, что антибиотики не всегда являются абсолютным лечением. Примерно в 40% случаев у пациентов, оправившихся от приступа аппендицита после приема антибиотиков, возникает новый приступ и в конечном итоге требуется хирургическое удаление аппендикса.
"Важно принимать во внимание каждый случай и его уникальный контекст, когда мы рассматриваем предпочтения пациентов", - сказал Паппас. "Если у кого-то аппендицит, а на следующий день он идет на свадьбу брата, антибиотики могут быть хорошим вариантом. Если у него аппендицит, а в следующем году он планирует отправиться в путешествие на Аляску, возможно, ему стоит подумать об аппендэктомии, учитывая, что состояние может рецидивировать".
Dimitrios Moris et al. Диагностика и лечение острого аппендицита у взрослых. Обзор литературы (аннотация).
Острый аппендицит является наиболее распространенным неотложным хирургическим состоянием брюшной полости в мире, с ежегодной частотой 96,5-100 случаев на 100 000 взрослого населения.
Клинический диагноз острого аппендицита основывается на данных анамнеза и физикального обследования, лабораторных исследований и визуализации. Классические симптомы аппендицита включают неясную боль в периумбиликальной области, анорексию/тошноту/перемежающуюся рвоту, миграцию боли в правый нижний квадрант и невысокую температуру. Диагноз острого аппендицита ставится примерно у 90% пациентов с такими симптомами. Лапароскопическая аппендэктомия остается наиболее распространенным методом лечения. Однако все больше данных свидетельствует о том, что антибиотики широкого спектра действия, такие как монотерапия пиперациллин-тазобактамом или комбинированная терапия цефалоспоринами или флудрохинолонами с метронидазолом, успешно лечат неосложненный острый аппендицит примерно у 70% пациентов.
Специфические результаты компьютерной томографии (КТ), такие как дилатация аппендикса (диаметр аппендикса ≥7 мм) или наличие аппендиколитов, определяемых как скопление каловых масс в просвете аппендикса, позволяют выявить пациентов, у которых стратегия лечения с использованием антибиотиков с большей вероятностью окажется безуспешной. КТ выявляет аппендиколит, масс-эффект и расширенный аппендикс более 13 мм, что связано с более высоким риском неудачи лечения (≈40%) при использовании антибиотиков. Поэтому хирургическое лечение должно быть рекомендовано пациентам с КТ-находками аппендиколита, масс-эффекта или расширенного аппендикса, которые подходят для операции, определяемой как относительно низкий риск неблагоприятных исходов или послеоперационной летальности и заболеваемости.
У пациентов, не имеющих результатов КТ высокого риска, в качестве первой линии терапии можно рассматривать либо аппендэктомию, либо антибиотики. У пациентов, не имеющих данных КТ высокого риска, рекомендуется использовать сначала антибиотики, а в случае неудачи антибиотикотерапии можно рассмотреть возможность хирургического вмешательства. У пациентов с результатами КТ высокого риска следует учитывать периоперационную оценку риска, а также предпочтения пациента.
Аппендэктомия остается методом первой линии при лечении острого аппендицита, однако у отдельных пациентов с неосложненным аппендицитом целесообразно лечение антибиотиками, а не хирургическое вмешательство.
