Шигеллы с широкой лекарственной резистентностью
Shigella - факультативные грамотрицательные бактерии, включающие четыре вида: Shigella dysenteriae, Shigella boydii, Shigella flexneri и Shigella sonnei, каждый из которых имеет несколько серотипов.
Географическое распространение и эпидемиологическая значимость различных штаммов Shigella различны, поэтому важно знать, какой из них распространен в вашем географическом регионе. В мире ежегодно регистрируется от 80 до 165 млн. случаев заболевания, включая 600 тыс. смертей, причем большинство смертей приходится на детей.
Бактерии Shigella обладают высокой степенью трансмиссивности и передаются фекально-оральным путем. Передача инфекции происходит при употреблении зараженной пищи или воды, при непосредственном контакте между людьми, в том числе половом, или при контакте с загрязненными поверхностями. Большинство пациентов заболевают в течение 72 часов, однако инкубационный период может составлять от нескольких часов до 8 дней.
Шигеллез представляет собой значительную угрозу для здоровья населения из-за легкости его распространения, поскольку для возникновения заболевания требуется небольшая инокуляция (от 10 до 100 организмов). Вспышки заболевания могут возникать в условиях тесного контакта или скопления людей. Шигеллез обычно начинается с основных симптомов: лихорадки, повышенной утомляемости, недомогания, спазмов в животе, затем появляется водянистая, слизистая или кровянистая диарея.
Существует несколько механизмов возникновения лекарственной резистентности у шигелл, таких как снижение клеточной проницаемости, активные эффлюксные насосы, выработка бета-лактамаз, модификация лекарственных ферментов или модификация сайтов-мишеней. В настоящее время CDC определяет шигеллы с широкой лекарственной резистентностью (XDR ) как штаммы, обладающие резистентностью ко всем обычно рекомендуемым эмпирическим и альтернативным антибиотикам.
Хотя шигеллез может поражать людей всех возрастов, дети страдают от него несоразмерно чаще, особенно в странах с низким и средним уровнем дохода. Однако эпидемиология XDR-изолятов Shigella все больше смещается в сторону взрослого населения, особенно среди мужчин, имеющих половые контакты с мужчинами, людей, оказавшихся без определенного места жительства, международных путешественников и людей с ВИЧ.
Поддерживающая терапия рекомендуется всем пациентам с шигеллезом, и это может быть все, что требуется для пациентов с легкой формой заболевания. Гидратация и поддержание уровня электролитов путем пероральной гидратации обычно являются достаточной терапией для этих пациентов. Следует избегать применения противодиарейных препаратов, таких как лоперамид, поскольку они могут удлинить симптомы и привести к персистенции бактерий. Антибиотикотерапия позволяет сократить продолжительность заболевания на 1-2 дня и предотвратить вторичную передачу инфекции. Антибиотикотерапия рекомендуется пациентам с тяжелым течением болезни или факторами риска прогрессирования симптомов, например, пациентам с ослабленным иммунитетом.
Выбор антимикробной терапии может быть осложнен такими факторами, как доступность, способ применения и резистентность. Еще больше осложняет принятие решений о лечении, а также выявление резистентных изолятов путем использования диагностических тестов, не основанных на культуре. Использование молекулярных диагностических тестов, таких как ПЦР, позволяет ускорить постановку диагноза по сравнению с культуральным исследованием, однако при использовании этих методов исследования анализ на чувствительность недоступен.
Хотя большинству пациентов можно назначать пероральные антибиотики, при тяжелом течении заболевания или иммунокомпрометирующих состояниях можно рассмотреть возможность внутривенного введения цефтриаксона. Препараты второго ряда следует использовать только в том случае, если известна их чувствительность. Проблема XDR шигелл заключается в том, что эти изоляты резистентны ко всем рекомендованным антибиотикам, и данные об оптимальных вариантах лечения таких изолятов отсутствуют. Некоторые антибиотики, эффективные при других диарейных заболеваниях, не подходят для лечения шигеллеза, поскольку плохо проникают через слизистую оболочку кишечника, что ограничивает их активность. К ним относятся цефалоспорины первого и второго поколения, амоксициллин, аминогликозиды и нитрофураны. Хлорамфеникол и пивмециллинам могут сохранять чувствительность к некоторым видам Shigella.
Фосфомицин и меропенем могут оказаться вариантами лечения инфекций Shigella с XDR, однако надежные клинические данные на данный момент отсутствуют. На сегодняшний день CDC не обнаружил резистентности среди изолятов Shigella к меропенему, а резистентность к фосфомицину встречалась редко. Однако ни фосфомицин, ни меропенем не были достаточно изучены при шигеллезе. Данные о применении фосфомицина при лечении инфекционной диареи ограничены, но большинство из них получены касаются не шигелл, а других патогенов.
В недавнем эпидемиологическом исследовании подробно описана вспышка XDR S. sonnei в Великобритании. В 72 случаях S. sonnei были генотипически выделены изоляты с множественной лекарственной резистентностью или XDR. Фенотипическое тестирование показало, что все изоляты были чувствительны к эртапенему, меропенему, темоциллину и фосфомицину. Пероральный прием пивмециллинама и фосфомицина был рекомендован для случаев с длительной симптоматикой или в качестве пероральной терапии после внутривенного лечения. Меропенем или эртапенем рекомендованы для внутривенного лечения госпитализированных пациентов с подозрением или подтвержденным заболеванием с осложнениями или тяжелой инфекцией.
В связи с отсутствием в настоящее время доступных методов лечения XDR шигеллеза необходимо сосредоточить внимание на профилактике. Пациентам следует оставаться дома, не посещать учебу или работу, связанную с высоким риском заражения, например, в сфере общественного питания, ухода за детьми или здравоохранения, до тех пор, пока возвращение не станет безопасным в соответствии с рекомендациями местных органов здравоохранения. Во время диареи и в течение 2 недель после ее окончания пациенты должны воздерживаться от половых контактов, тщательно соблюдать гигиену рук, не посещать водоемы, такие как бассейны, и не готовить пищу для других.
Разработка вакцины против шигелл - это борьба, которая ведется на протяжении последнего столетия. До сих пор было очень трудно найти баланс между адекватным иммунным ответом и приемлемым профилем побочных эффектов. Несмотря на то, что на различных стадиях клинической разработки находится несколько вакцин против шигелл, маловероятно, что какая-либо из них будет доступна в ближайшем будущем.
При встрече с пациентом, больным шигеллезом, врач должен определить необходимость антимикробного лечения для снижения селективного давления, которое может привести к повышению резистентности. Если имеются результаты анализа на чувствительность к антимикробным препаратам, это должно определять варианты лечения. Однако при подтвержденной или предполагаемой XDR рекомендуется консультация инфекциониста, поскольку возможности лечения таких пациентов ограничены.
