В 1988 г. группа медицинских и некоммерческих организаций приступила к реализации программы вакцинации с целью искоренения полиомиелита, а Всемирная организация здравоохранения приняла решение достичь этой высокой цели к 2000 г.
Прошло более 20 лет, а Глобальная инициатива по искоренению полиомиелита (GPEI) все еще не пересекла финишную черту. В новом, весьма критическом отчете, опубликованном 8 сентября независимым наблюдательным советом, говорится, что GPEI, скорее всего, не уложится еще в один срок, и ставится в вину, что она долгое время поддерживала "весьма позитивный публичный стереотип "мы почти достигли цели", который часто напоминал просто фантазии".
Благодаря масштабным кампаниям вакцинации инициатива GPEI сократила число случаев полиомиелита на 99%. Только в двух странах - Афганистане и Пакистане - продолжают регистрироваться случаи паралича, вызванного диким полиовирусом, причем в этом году до 12 сентября было зарегистрировано всего семь таких случаев. Однако, как ни парадоксально, более серьезная угроза сегодня исходит от самих вакцин, которые содержат ослабленный вариант вируса. В редких случаях вакцинные вирусы восстанавливают свою вирулентность, и в районах с низким уровнем вакцинации они могут циркулировать. В этом году циркулирующий полиовирус, полученный от вакцины (cVDPV), стал причиной 246 случаев паралича, многие из которых произошли в Африке.
Первая вакцина против полиомиелита, которая начала применяться в 1955 г., представляла собой укол, содержащий инактивированные полиовирусы, и хотя она защищала людей от паралитического заболевания, но практически не препятствовала передаче полиовируса. Ослабленные вирусы, содержащиеся в оральной полиомиелитной вакцине (OPV), которая была введена в 1960-х годах, блокируют передачу вируса и могут распространяться по сообществам, защищая даже невакцинированных людей. Кроме того, OPV дешевле и проще в применении, чем инактивированная полиовирусная вакцина (IPV). Однако из-за возможности редких случаев заражения полиовирусом, полученным от вакцины, многие страны, включая США, вернулись к применению IPV после ликвидации полиомиелита.
Изначально в рамках кампании по искоренению полиомиелита использовалась "трехвалентная" OPV против трех типов полиовируса. Но поскольку большинство случаев cVDPV приходилось на тип 2, GPEI в 2016 году заменила ее на OPV, содержащую только вирусы типов 1 и 3. Это позволило резко сократить число случаев заболевания cVDPV. Однако в некоторых районах сохранялись случаи инфицирования вирусом 2 типа, и GPEI пыталась подавить эти вспышки с помощью целенаправленного использования моновалентной вакцины 2 типа. В 2021 году GPEI начала использовать "новую" моновалентную вакцину второго типа, которая была более генетически стабильной и менее склонной к реверсии вирулентности.
Однако в новом отчете говорится, что GPEI, скорее всего, не сможет достичь поставленной цели - прекратить передачу вируса дикого типа и вируса, полученного от вакцины, к концу этого года и добиться полного искоренения к 2026 году. Авторы доклада возлагают ответственность за это на гражданские беспорядки, пандемию COVID-19, политическую нестабильность и безразличие. В то же время в докладе говорится, что подход GPEI к борьбе с cVDPV был "омрачен жестким отношением, упущенными возможностями, отсутствием дальновидности и неспособностью быстро адаптироваться к меняющимся обстоятельствам".
Издание Science побеседовало с Томом Фриденом, одним из четырех членов независимого наблюдательного совета, подготовившего отчет. Бывший глава Центра по контролю и профилактике заболеваний США (CDC), Фриден в настоящее время руководит некоммерческой организацией Resolve to Save Lives, которая занимается проблемами эпидемий и сердечно-сосудистых заболеваний.
Вопрос: Доклад довольно резкий. Вы, кажется, также критикуете GPEI за то, что она дала понять: "Эй, мы здесь", а затем потеряла бдительность.
Ответ: Ликвидация полиомиелита оказалась намного сложнее, чем кто-либо ожидал. И все же мы не должны упускать из виду тот факт, что миллионы и миллионы детей, ставших взрослыми, могут ходить не хромая благодаря инициативе по искоренению полиомиелита. Общая картина такова: мы как никогда близки к искоренению. Но это не значит, что мы уже совсем близко.
В: Вы подчеркиваете, что реакция на случаи заболевания диким типом вируса в рамках инициативы была гораздо более активной, чем реакция на вспышки заболеваний, связанных с вакцинацией.
О: Я признаю, что был частью этого, когда работал в CDC. Долгое время существовало представление о том, что вирус дикого типа является действительно важным, и как только от него удастся избавиться, будет довольно легко провести полную зачистку [и искоренить вирус]. Проблема заключается в том, что при переходе на бивалентную вакцину возникла опасность того, что более низкий исходный уровень вакцинации против вируса 2-го типа, полученного с помощью вакцины, позволит возникнуть вспышкам заболевания. В местах, где уровень вакцинации был низким, вспышки произошли, чего и следовало было ожидать.
В: Каковы пути решения проблемы?
О: Повысить уровень вакцинации. Единственная причина, по которой действительно происходят вспышки вируса cVDPV, заключается в том, что уровень вакцинации очень низок. Если уровень вакцинации составляет 50%, 60%, то вспышек не происходит. Технологическим решением проблемы являются новые вакцины типа OPV, которые более генетически стабильны. То, что у нас есть более безопасная вакцина против полиовируса 2-го типа, - это замечательное достижение. Теперь, вероятно, придется повторить это для типов 1 и 3.
В: Джонас Салк, разработавший первую вакцину против полиомиелита, которая содержала инактивированный вирус, утверждал, что мы никогда не сможем искоренить полиомиелит, пока используем OPV.
О: В какой-то момент вы захотите прекратить вакцинацию OPV, но этот момент наступит нескоро. Вы не можете этого сделать, пока еще есть распространение, потому что IPV не снижает передачу, она снижает заболеваемость. Поэтому я не считаю, что OPV не удалась, а IPV - это выход. Они обе играют очень важную роль.
В: Один из поразительных моментов, отмеченных в докладе, заключается в том, что в пяти случаях заболевания полиомиелитом дикого типа в восточном Афганистане в этом году дети получили от 16 до 28 доз OPV.
О: Я не знаю наверняка, что с этим делать. Я возвращаюсь к 2014 году, когда мы наблюдали нечто подобное в Западной Бенгалии, где дети получали 15 и 20 доз и заболевали полиомиелитом. Я очень серьезно критиковал своих сотрудников. Они пришли к выводу, что эти вакцины вводятся в общинах, где существуют настолько серьезные проблемы с водой и санитарией, что у детей практически постоянно присутствуют бактериальные и вирусные инфекции. И поэтому эффективность вакцинации значительно ниже, чем в оптимальных условиях.
В: Что необходимо предпринять?
О: Независимый наблюдательный совет уже десять лет говорит о том, что в Афганистане и Пакистане это не огромные территории, так что можно ли обеспечить их водой и санитарией? Даже если это не избавит их от полиомиелита, это спасет много жизней.
В: Что необходимо сделать сейчас, чтобы избежать очередного доклада, в котором говорится: "Мы не достигнем поставленных целей"?
О: По большому счету, мы должны преодолеть финишную черту в Пакистане и Афганистане. Этого можно добиться обычными техническими и политическими усилиями, а также реальным продвижением в области водоснабжения и санитарии. И мы должны гораздо лучше справляться с борьбой с cVDPV в Африке.
В докладе прямо говорится: "Вы тратите так много денег на борьбу со вспышками, что не успеваете их предотвращать". Один из способов разорвать этот крайне негативный порочный круг - быстрее выявлять вспышки. Так называемое прямое обнаружение и секвенирование позволяют подтверждать случаи полиомиелита в течение нескольких дней, а не месяцев. Это очень интересно. Тогда можно будет вакцинировать 10 000 или 100 000 человек, а не 500 000 или 5 млн. человек.
В: То есть, несмотря на мрачный отчет, у Вас есть определенный оптимизм?
О: Раньше каждый год парализовало 365 000 детей. Сегодня достигнут огромный успех, но есть риск, что из-за того, что это было так трудно, что мы отстали от графика и превысили бюджет, мы сдадимся. Тем не менее, если мы все сделаем правильно, мир не только искоренит полиомиелит, но и укрепит системы плановой вакцинации, водоснабжения и санитарии, а также даст людям уверенность в том, что общественное здравоохранение способно добиваться результатов. Искоренение полиомиелита - это высшая степень справедливости и стабильности, потому что оно касается всех и навсегда.
