События переноса, при которых патоген, зародившийся в организме животных, перекидывается на людей, вероятно, вызывали все вирусные пандемии, возникавшие с начала двадцатого века.
Более того, проведенный в августе 2021 года анализ вспышек заболеваний за последние четыре столетия показывает, что в ближайшие десятилетия ежегодная вероятность пандемий может увеличиться в несколько раз, в основном из-за вызванных человеком изменений окружающей среды.
К счастью, примерно за 20 миллиардов долларов США в год можно значительно снизить вероятность распространения эпидемии. Это сумма, необходимая для того, чтобы вдвое сократить глобальную вырубку лесов в очагах возникновения инфекционных заболеваний, резко ограничить и регулировать торговлю дикими животными, а также значительно улучшить способность выявлять и контролировать инфекционные заболевания у сельскохозяйственных животных.
Это небольшие инвестиции по сравнению с миллионами потерянных жизней и триллионами долларов, потраченных на пандемию COVID-19. Стоимость также составляет одну двадцатую часть статистической стоимости жизней, ежегодно теряемых от вирусных заболеваний, которые распространяются от животных с 1918 года, и менее одной десятой части ежегодных экономических потерь.
Тем не менее, многие международные усилия по улучшению защиты человечества от будущих вспышек, предпринятые под влиянием пандемии COVID-19, по-прежнему не уделяют приоритетного внимания предотвращению распространения. Возьмем, к примеру, Независимую группу по обеспечению готовности к пандемии и реагированию на нее, созданную ВОЗ. Группа была созвана в сентябре 2020 года отчасти для того, чтобы гарантировать, что любая будущая вспышка инфекционных заболеваний не станет еще одной пандемией. В 86-страничном докладе, опубликованном в мае прошлого года, дикая природа упоминается дважды, а вырубка лесов - один раз.
Мы призываем лиц, принимающих решения, которые в настоящее время разрабатывают три знаковые международные инициативы, сделать предотвращение переноса инфекции центральным элементом каждой из них.
Во-первых, группа G20, состоящая из 20 крупнейших экономик мира, в прошлом месяце предварительно договорилась о создании глобального фонда по борьбе с пандемиями. Если это будет реализовано, то можно будет обеспечить финансирование на уровне, который эксперты по инфекционным заболеваниям рекомендуют уже несколько десятилетий - около 5 долларов на человека в год во всем мире.
Во-вторых, соглашение о совершенствовании глобальных подходов к борьбе с пандемиями обсуждается на Всемирной ассамблее здравоохранения (ВАЗ) - директивном органе ВОЗ.
В-третьих, проект рамочной программы по сохранению биоразнообразия - глобальная рамочная программа по биоразнообразию на период после 2020 года - обсуждается сторонами Конвенции о биологическом разнообразии.
При правильном подходе эти три международные инициативы могут способствовать выработке более активного глобального подхода к инфекционным заболеваниям. Такая возможность - наконец-то заняться факторами, которые вызывают вспышки крупных заболеваний, многие из которых также способствуют изменению климата и утрате биоразнообразия, - может не представиться вновь, когда мир столкнется с очередной пандемией.
Четыре действия
Риск распространения вирусов выше, когда существует больше возможностей для контакта животных и людей, например, при торговле дикими животными, в животноводстве или при вырубке лесов для добычи полезных ископаемых, ведения сельского хозяйства или строительства дорог. Также вероятность заражения выше в условиях, повышающих вероятность передачи вирусов от инфицированных животных - например, когда они содержатся в стесненных условиях или их неправильно кормят.
Десятилетия исследований в области эпидемиологии, экологии и генетики показывают, что эффективная глобальная стратегия по снижению риска распространения вирусов должна быть сосредоточена на четырех действиях.
Во-первых, необходимо защитить тропические и субтропические леса. Различные исследования показывают, что изменения в способах землепользования, особенно тропических и субтропических лесов, могут быть крупнейшим фактором возникновения инфекционных заболеваний зоонозного происхождения в глобальном масштабе. Дикие животные, выжившие после вырубки или вырождения лесов, как правило, включают виды, которые могут жить рядом с людьми и часто являются носителями патогенов, способных заразить человека. Например, в Бангладеш летучие мыши, переносящие вирус Нипах, который может убить 40-75% зараженных людей, в настоящее время обитают в районах с высокой плотностью населения, поскольку их лесная среда обитания была почти полностью вырублена. Кроме того, исчезновение лесов ведет к изменению климата. Это само по себе может способствовать распространению вируса, поскольку животные, такие как летучие мыши, покидают ставшие негостеприимными регионы и попадают в районы, где живет много людей.
Однако леса можно защитить даже при одновременном повышении производительности сельского хозяйства - при наличии достаточной политической воли и ресурсов. Это было продемонстрировано 70%-ным сокращением вырубки лесов в Амазонии в 2004-12 годах, в основном за счет улучшения мониторинга, правоприменения и предоставления финансовых стимулов фермерам. (Темпы вырубки начали расти в 2013 году в связи с изменениями в природоохранном законодательстве и резко возросли с 2019 года во время президентства Жаира Болсонару).
Во-вторых, коммерческие рынки и торговля живыми дикими животными, представляющими риск для здоровья населения, должны быть запрещены или строго регулироваться как внутри страны, так и на международном уровне. Это соответствует призыву ВОЗ и других организаций в 2021 году к странам временно приостановить торговлю живыми пойманными дикими млекопитающими и закрыть участки рынков, где продаются такие животные. Несколько стран уже действуют в этом направлении. В Китае в ответ на COVID-19 была запрещена торговля и употребление в пищу большинства наземных диких животных. Аналогичным образом, Габон запретил продажу некоторых видов млекопитающих в качестве пищи на рынках.
Ограничения на городских и пригородных коммерческих рынках и торговле не должны ущемлять права и потребности коренных народов и местных общин, которые часто полагаются на дикую природу для обеспечения продовольственной безопасности, средств к существованию и культурной практики. Во многих странах, включая Бразилию, Канаду и США, уже существуют различные правила охоты в зависимости от сообщества.
В-третьих, необходимо повысить уровень биобезопасности при работе с сельскохозяйственными животными. Среди прочих мер, этого можно достичь путем улучшения ветеринарного обслуживания, усиления надзора за болезнями животных, улучшения кормления и содержания животных, а также введения карантинов для ограничения распространения патогенов. Плохое состояние здоровья сельскохозяйственных животных повышает риск их инфицирования патогенами - и их распространения. Кроме того, почти 80% патогенов домашнего скота могут заражать несколько видов хозяев, включая диких животных и людей.
В-четвертых, особенно в очагах возникновения инфекционных заболеваний, необходимо улучшать здоровье и экономическую безопасность людей. Люди с плохим здоровьем - например, страдающие от недоедания или неконтролируемой ВИЧ-инфекции - могут быть более восприимчивы к зоонозным патогенам. И, особенно у таких иммунокомпрометированных людей, патогены могут мутировать, прежде чем передаться другим.
Более того, некоторые сообщества, особенно в сельской местности, используют природные ресурсы для производства товаров или получения дохода таким образом, что вступают в контакт с дикими животными или их побочными продуктами. Например, в Бангладеш сок финиковой пальмы, который в различных формах употребляется в качестве напитка, часто собирают в горшки, прикрепленные к пальмам. Они могут быть загрязнены физиологическими выделениями летучих мышей. Расследование, проведенное в 2016 году, связало эту практику с 14 случаями инфицирования людей вирусом Нипах, что привело к 8 смертям.
Фермер в Мьянме собирает сок с пальмы для изготовления вина. Фото: Wolfgang Kaehler/LightRocket
Предоставление сообществам как образования, так и инструментов для снижения риска причинения вреда имеет решающее значение. Инструментами могут быть такие простые вещи, как крышки для горшков, предотвращающие загрязнение сока финиковой пальмы, как в случае Бангладеш.
На самом деле, предоставление образовательных возможностей наряду с медицинским обслуживанием и обучением альтернативным навыкам получения средств к существованию, таким как органическое сельское хозяйство, может помочь как людям, так и окружающей среде. Например, неправительственная организация "Здоровье в гармонии" из Портленда, штат Орегон, инвестировала средства в разработанные на уровне общин мероприятия на индонезийском Борнео. В 2007-17 годах они способствовали сокращению на 90% числа домохозяйств, основным источником средств к существованию которых была незаконная вырубка леса. Это, в свою очередь, позволило сократить потери тропических лесов на 70%. Младенческая смертность в районе действия программы также снизилась на 67%12.
Системно-ориентированные вмешательства такого типа должны быть лучше изучены, а наиболее эффективные - расширены.
Разумные инвестиции
Такие стратегии по предотвращению переноса инфекции уменьшат нашу зависимость от мер по сдерживанию распространения болезней, таких как эпиднадзор за людьми, отслеживание контактов, изоляция, вакцины и терапевтические средства. Эти меры крайне важны, но зачастую дорогостоящи и применяются слишком поздно - короче говоря, их недостаточно для борьбы с возникающими инфекционными заболеваниями.
Пандемия COVID-19 показала реальную ограниченность этих мер реагирования - особенно в эпоху дезинформации и растущего популизма. Например, несмотря на то, что по состоянию на конец марта федеральное правительство США потратило более 3,7 триллиона долларов на борьбу с пандемией, от COVID-19 умер почти миллион человек в США, или примерно один из 330. По оценкам, во всем мире во время пандемии COVID-19 погибло от 15 до 21 миллиона человек больше, чем ожидалось бы в непандемических условиях (так называемая избыточная смертность).
А модель 2021 года показывает, что к 2025 году только на вакцины COVID-19 будет потрачено 157 миллиардов долларов.
Предотвращение распространения также защищает людей, домашних и диких животных в местах, которые меньше всего могут себе позволить пострадать, что делает его более справедливым, чем сдерживание. Например, спустя почти 18 месяцев после того, как вакцина COVID-19 впервые стала общедоступной, только 21% всего населения Африки получило хотя бы одну дозу. В США и Канаде этот показатель составляет почти 80%. Между тем, общий объем продаж препаратов компании Pfizer вырос с 43 млрд долларов в 2020 году до 72 млрд долларов в 2021 году, в основном благодаря вакцине COVID-19, ставшей самым продаваемым препаратом 2021 года.
Наконец, в отличие от мер по сдерживанию, действия по предотвращению распространения также помогают остановить обратный перенос, при котором зоонозные патогены переходят от людей к животным, а затем снова попадают к людям. Давление отбора может различаться у разных видов, что делает такие скачки потенциальным источником новых вариантов, которые могут обойти существующий иммунитет. Некоторые исследователи предположили, что возвратный перенос, возможно, ответственен за появление варианта Омикрон.
Использовать возможности
За последний год администрация президента США Джо Байдена и две международные комиссии (одна, созданная в 2020 году ВОЗ, другая - в 2021 году "Большой двадцаткой") выпустили рекомендации по совершенствованию подходов к борьбе с пандемиями. Во всех рекомендациях, опубликованных на данный момент, признается, что перенос инфекции является доминирующей причиной возникновения инфекционных заболеваний. Но ни в одной из них не рассматриваются адекватные способы снижения этого риска. Аналогичным образом, поиск в PubMed по белку-шипу SARS-CoV-2 дает тысячи статей, но лишь несколько исследований посвящены динамике коронавирусов у летучих мышей, от которых, вероятно, произошел SARS-CoV-2.
Вероятно, предотвращение передачи вируса упускается из виду по нескольким причинам. Исследователи в области биомедицины и финансирующие их организации могут пренебрегать источниками патогенов, расположенными на более высоких уровнях в животном мире и в окружающей среде, поскольку они являются частью сложных систем, исследования которых, как правило, не приводят к ощутимым и прибыльным результатам. Кроме того, большинство людей, работающих в области общественного здравоохранения и биомедицинских наук, имеют ограниченную подготовку в области экологии, биологии дикой природы, охраны природы и антропологии.
Растет признание важности междисциплинарного сотрудничества, включая активную пропаганду подхода "Единое здоровье" - комплексного взгляда на здоровье, признающего связи между окружающей средой, животными и людьми. Однако в целом это еще не воплотилось в действия по предотвращению пандемий.
Другая проблема заключается в том, что для реализации преимуществ предотвращения распространения инфекции могут потребоваться десятилетия, а не недели или месяцы для принятия мер по сдерживанию распространения. Выгоды от предотвращения переноса инфекции труднее оценить количественно, независимо от того, сколько времени пройдет, поскольку в случае успешного проведения мероприятий вспышка не произойдет. Профилактика также противоречит индивидуальным, общественным и политическим тенденциям дожидаться катастрофы, прежде чем принимать меры.
Глобальный фонд по борьбе с пандемиями, соглашение ВАЗ по борьбе с пандемиями и рамочная программа по глобальному биоразнообразию на период после 2020 года - все это дает новые шансы изменить такое мышление и предпринять скоординированные глобальные усилия по снижению риска переноса заболеваний наряду с важнейшими усилиями по обеспечению готовности к пандемии.
Глобальный фонд для борьбы с пандемиями
В первую очередь, глобальный фонд для борьбы с пандемиями станет ключом к тому, чтобы богатый фактический материал по предотвращению переноса инфекций воплотился в конкретные действия. Финансирование мер по предотвращению распространения пандемий не должно вливаться в существующие фонды по охране природы и не должно опираться на какие-либо другие существующие потоки финансирования.
Инвестиции должны быть направлены в те регионы и практики, где риск переноса наибольший - от Юго-Восточной Азии и Центральной Африки до бассейна Амазонки и далее. Действия по предотвращению распространения в этих регионах, особенно путем сокращения вырубки лесов, также помогут смягчить последствия изменения климата и уменьшить потерю биоразнообразия. Однако природоохранная деятельность сама по себе испытывает острую нехватку финансирования. Например, природные решения (такие как сохранение, восстановление и улучшение управления лесами, водно-болотными угодьями и лугами) составляют более трети мер по смягчению последствий изменения климата, необходимых к 2030 году для стабилизации потепления на уровне значительно ниже 2 °C. Тем не менее, на эти подходы выделяется менее 2% глобальных средств на смягчение последствий изменения климата. (Энергетические системы получают более 50%).
Одним словом, лица, принимающие решения о создании глобального фонда для борьбы с пандемиями, не должны полагать, что существующие фонды справляются с угрозой распространения пандемий - это не так. Утрата первичных тропических лесов в 2020 году была на 12% выше, чем в 2019 году, несмотря на экономический спад, вызванный COVID-19. Это подчеркивает сохраняющуюся угрозу для лесов.
Финансирование должно осуществляться на протяжении десятилетий, чтобы усилия по снижению риска переноса были достаточно продолжительными и принесли результаты.
Соглашение ВАЗ по пандемии
В 2020 году президент Европейского совета Шарль Мишель призвал к заключению договора, который позволит более скоординированно реагировать на крупные эпидемии и пандемии на глобальном уровне. В прошлом году этот призыв поддержали более 20 мировых лидеров, и в конце 2021 года ВАЗ начала переговоры о заключении соглашения (возможно, договора или другого международного документа) для "укрепления профилактики пандемий, готовности к ним и ответных мер".
Такое многостороннее соглашение могло бы помочь обеспечить более справедливые международные действия по распространению научных знаний, медицинских материалов, вакцин и терапевтических средств. Оно также могло бы устранить некоторые ограничения, налагаемые в настоящее время на ВОЗ, и более четко определить условия, при которых правительства должны уведомлять другие страны о потенциальной угрозе заболевания. Пандемия COVID-19 выявила недостатки Международных медико-санитарных правил по многим из этих направлений. (Эта правовая база определяет права и обязанности стран в отношении событий и чрезвычайных ситуаций в области общественного здравоохранения, которые могут пересекать границы).
Мы призываем участников переговоров обеспечить, чтобы четыре описанных здесь действия по предотвращению распространения пандемий были приоритетными в соглашении ВАЗ по пандемиям. Например, можно потребовать, чтобы страны разработали национальные планы действий на случай пандемии, включающие сокращение вырубки лесов и закрытие или строгое регулирование рынков живой дикой природы. Необходимо также разработать механизм отчетности для оценки прогресса в реализации соглашения. Для этого можно использовать опыт существующих схем, таких как процесс совместной внешней оценки ВОЗ (используется для оценки возможностей стран по управлению рисками для общественного здравоохранения) и режим проверки Конвенции по химическому оружию.
Обязательства по расширению эпиднадзора за патогенами на стыках между людьми, домашними и дикими животными - от норковых ферм США и азиатских продовольственных рынков до районов с высокой степенью обезлесения в Южной Америке - также должны быть включены в соглашение ВАЗ. Надзор не предотвратит перенос инфекции, но он может обеспечить более раннее обнаружение и лучший контроль вспышек зоонозов, а также лучшее понимание условий, которые их вызывают. Надзор за заболеваниями можно улучшить просто за счет инвестиций в клиническую помощь как людям, так и животным в очагах новых инфекционных заболеваний.
Конвенция о биологическом разнообразии
Мы находимся в самом разгаре шестого массового вымирания видов, и деятельность, способствующая утрате биоразнообразия, например, вырубка лесов, также способствует возникновению инфекционных заболеваний. Между тем, эпидемии и пандемии, возникающие в результате эксплуатации природы, могут привести к дальнейшим сбоям в сохранении природы - в том числе из-за экономического ущерба от потери туризма и нехватки персонала, влияющей на управление охраняемыми территориями. Кроме того, патогены, заражающие людей, могут передаваться другим животным и уничтожать их популяции. Например, считается, что вспышка лихорадки Эбола в Республике Конго в 2002-2003 годах унесла жизни 5 000 горилл.
Тем не менее, в глобальной концепции биоразнообразия, которая в настоящее время обсуждается в рамках Конвенции о биологическом разнообразии, не рассматривается в явном виде цикл отрицательной обратной связи между деградацией окружающей среды, эксплуатацией дикой природы и появлением патогенов. В первом проекте не было упоминания о пандемиях. В марте был предложен текст о предотвращении распространения инфекций, но он до сих пор не согласован.
Опять же, это упущение в значительной степени объясняется разобщенностью дисциплин и опыта. Точно так же, как специалисты, на которых опирается соглашение ВАЗ по пандемиям, как правило, относятся к сектору здравоохранения, специалисты, составляющие Конвенцию о биологическом разнообразии, как правило, являются специалистами в области экологии и охраны природы.
Глобальные рамки биоразнообразия, которые должны быть согласованы на Конференции сторон в конце этого года, должны четко отражать связь между окружающей средой и здоровьем. Это означает четкое включение предотвращения побочных эффектов в любой текст, касающийся эксплуатации дикой природы и ее вклада в жизнь человека. Неспособность соединить эти точки ослабляет способность конвенции достичь своих собственных целей по сохранению и устойчивому использованию ресурсов.
Профилактическое здравоохранение
Реактивный ответ на катастрофу не должен быть нормой. Во многих странах профилактика хронических заболеваний широко распространена благодаря очевидным преимуществам для здоровья и экономики. Например, десятки смертей от колоректального рака предотвращаются на каждые 1000 человек, прошедших обследование с помощью колоноскопии или других методов. Профилактический подход не умаляет важности лечения заболеваний в случае их возникновения.
Учитывая все те стрессы, которые сегодня испытывает биосфера, и те негативные последствия, которые это имеет для здоровья человека, лидерам необходимо срочно применить этот подход к пандемиям.
Прим.ред.: авторами статьи являются несколько американских ученых, работающих в области экологии, медицины и организации здравоохранения.
