Женщина 57 лет с измененным психическим статусом поступила в отделение неотложной помощи с болями в груди, животе и тазу.
В анамнезе - заболевание почек в последней стадии, сердечно-сосудистые заболевания с установкой кардиостимулятора и рецидивирующий асцит. При физикальном обследовании у нее отмечались гипотония (65/52), гипотермия (31,7°C) и вздутие живота. КТ брюшной полости и таза выявила выраженный асцит, а анализ крови показал лейкоцитоз (12,81, при норме 4,22-10,33), повышенный лактат (4,1, при норме 0,5-2,2) и ацидемию.
Учитывая опасения по поводу септического шока, был проведен диагностический парацентез, который выявил редкие формы дрожжеподобных грибков при окраске по Граму (рис. 1). В обычных и грибковых культурах асцитической жидкости выросли дрожжи, которые были идентифицированы с помощью MALDI-TOF MS как Cryptococcus neoformans. Через 3 дня бактериальные культуры крови стали положительными, и Cryptococcus neoformans был подтвержден (рис. 2). Интересно, что анализ на криптококковый антиген в сыворотке крови был отрицательным.
Пациентку лечили амфотерицином В, ванкомицином и меропенемом. Несмотря на вмешательство, клиническое состояние пациентки продолжало ухудшаться, что привело к множественной органной недостаточности и смерти.
Рисунок 1. Окрашивание по Граму перитонеальной жидкости (асцит), демонстрирующее дрожжеподобные грибки с окружающей капсулой и клетками хозяина (100-кратное увеличение, масляная иммерсия).
Рисунок 2. Бактериальная культура крови с инкапсулированными дрожжами на окраске по Граму (100-кратное увеличение, масляная иммерсия).
Обсуждение
Этот случай подчеркивает два важных момента: 1) нетипичное проявление криптококковой инфекции и 2) ценность дополнительных подходов в диагностике инфекционной этиологии. Криптококки - экологические грибки с глобальным распространением, классически вызывающие оппортунистическую инфекцию центральной нервной системы у пациентов с неконтролируемым ВИЧ или другими значительно ослабленными иммунитетом состояниями. В этой популяции пациентов 70-90% криптококковых инфекций проявляются в виде менингита, а годичная смертность в некоторых регионах достигает 70%. Менингит, вызванный Cryptococcus sp., является причиной почти 1 из 7 смертей в мире, связанных с ВИЧ. Этот случай и другие, служат важным напоминанием о том, что криптококковая инфекция может проявляться по-разному, включая перитонит у пациента без значительной иммуносупрессии.
Для идентификации Cryptococcus sp. существует несколько методов. Прямая микроскопическая оценка Cryptococcus в образцах жидкости и тканей выявляет круглые, узкие дрожжеподобные почкующиеся грибки разного размера (2-20 мкм). Капсулу криптококка классически видят с помощью окраски индийскими чернилами, хотя последние работы показали, что окрашивание по Граму также эффективно. У нашей пациентки прямая микроскопия перитонеальной жидкости дала первую подсказку, что возбудителем является именно криптококк. Другие эффективные красители, используемые для гистопатологического анализа, включают муцикармин и окраску по Fontana-Masson, которые окрашивают капсулу и меланин, соответственно. В культуре штаммы Cryptococcus sp. обычно вырабатывают прочную капсулу, что приводит к образованию мукоидных колоний. Однако были выявлены и акапсулированные штаммы.
Биохимические отличительные признаки Cryptococcus sp. включают производство уреазы и фенолоксидазы, что приводит к образованию меланина, который впитывается в клеточную стенку. Активность фенолоксидазы используется в диагностических целях, поскольку она приводит к меланизированной пигментации в присутствии кофейной кислоты, например, в тесте с диском кофейной кислоты или на агаре Bird Seed.
Некультуральные методы диагностики криптококковых инфекций включают выявление капсульных антигенов криптококков с помощью ИФА, латексной агглютинации или иммуноферментного анализа (LFA). LFA - это экономически эффективный тест с быстрым временем выполнения, который демонстрирует высокую достоверность по сравнению с другими методами обнаружения антигенов. Хотя LFA доказал свою полезность в различных условиях, LFA данной пациентки был отрицательным, что подчеркивает важность параллельного использования ортогональных методов для идентификации микроорганизмов.
В случаях, когда пациенты инфицированы акапсулярным штаммом Cryptococcus, анализ на антиген будет отрицательным, поскольку антигенная мишень (т.е. капсула) отсутствует. Важным моментом при оценке расхождений между окраской по Граму/культурой и дополнительным иммуноферментным анализом является "эффект прозоны". Прозона, или эффект крючка, - это явление, когда избыточное количество аналита нарушает образование иммунокомплекса, вызывая отсутствие обнаружения аналита (т.е. ложноотрицательный тест). Для учета прозоны необходимо провести серийные разведения образца с повторным тестированием для обеспечения точной корреляции.
