Департамент здравоохранения США был одним из первых, кто рекомендовал людям с высоким риском заражения инфекциями, передающимися половым путем (ИППП), принимать профилактическую дозу антибиотиков после незащищенного секса.
Клинические испытания показали, что эта стратегия может снизить риск заражения такими инфекциями, как хламидиоз, сифилис и гонорея. Но некоторые исследователи опасаются, что это будет способствовать развитию резистентности к антибиотикам. В прошлом месяце Департамент общественного здравоохранения Сан-Франциско рекомендовал людям с высоким риском заражения принимать дозу антибиотика доксициклина после незащищенного секса для профилактики бактериальных ИППП.
Показатели бактериальных ИППП неуклонно росли в течение последнего десятилетия, особенно среди мужчин, имеющих половые контакты с другими мужчинами (МСМ). "У нас нет никакого другого способа снизить уровень [бактериальных] ИППП, кроме как попросить людей пользоваться презервативами, в том числе при оральном сексе",- говорит врач-инфекционист Жан-Мишель Молина из Парижского университета.
Молина возглавил первое испытание доксициклина для постконтактной профилактики - стратегии превентивного лечения, известной как doxyPEP, - результаты которого были представлены в 2018 году. В этом испытании 22% тех, кто использовал doxyPEP, и 44% тех, кто не использовал, были инфицированы ИППП в течение девяти месяцев. Применение антибиотиков привело к 70%-ному сокращению числа хламидийных инфекций и 73%-ному сокращению числа случаев заражения сифилисом среди участников. Инфицирование гонореей существенно не снизилось. DoxyPEP аналогичен чрезвычайно успешной стратегии приема противовирусных препаратов перед незащищенным сексом для предотвращения заражения ВИЧ - известной как ВИЧ-PrEP. Применение HIV-PrEP снижает риск заражения ВИЧ при половом контакте примерно на 99%.
Сан-Франциско принял эту политику после того, как в конце июля на Международной конференции по СПИДу в Монреале были представлены промежуточные результаты другого испытания DoxyPEP. Это испытание, в котором участвовали МСМ и трансгендерные женщины, живущие с ВИЧ или использующие профилактику ВИЧ, было досрочно прекращено, поскольку прием доксициклина после незащищенного секса оказался очень эффективным в плане снижения уровня ИППП. Всем участникам испытания, проводившегося под руководством врача-инфекциониста Энни Луэткемейер из Калифорнийского университета, был предложен доксицеплин. Инфекции хламидиоза и сифилиса снизились более чем на 70%, а инфекции гонореи - на 55% за каждый трехмесячный период у тех, кто принимал doxyPEP. Среди людей, не использовавших doxyPEP, около 30% заражались одной или несколькими ИППП каждый квартал.
Сифилис у мужчин может вызвать серьезные проблемы со здоровьем, такие как слепота и неврологические заболевания, если его не лечить. Инфекции хламидиоза и гонореи у мужчин редко бывают серьезными, но у женщин они могут привести к бесплодию. А сифилис может передаться нерожденным детям и вызвать выкидыш, мертворождение или повреждение мозга и органов у детей, родившихся с этим заболеванием. Однако мнения исследователей расходятся в том, достаточно ли доказательств эффективности только у МСМ для принятия решения об официальном внедрении doxyPEP. Маник Кохли, врач по вопросам сексуального здоровья и исследователь из Университетского колледжа Лондона, говорит, что необходимо больше данных из многочисленных испытаний, чтобы показать, способствует ли doxyPEP развитию резистентности к антибиотикам.
Другие учреждения придерживаются более осторожного подхода, чем Департамент общественного здравоохранения Сан-Франциско. Агентство по безопасности здравоохранения Великобритании и Британская ассоциация сексуального здоровья и ВИЧ заявляют, что они не одобряют стратегию doxyPEP для профилактики сифилиса или хламидиоза, отчасти из-за отсутствия данных об антимикробной резистентности. Крис Кеньон, микробиолог из Института тропической медицины в Антверпене, Бельгия, говорит, что использование доксициклина для профилактики инфекций резко увеличивает воздействие антибиотика на человека, что может привести к развитию резистентности. В ходе испытания DoxyPEP некоторые участники принимали более 20 доз доксициклина каждый месяц, что Кеньон называет "астрономическим" количеством.
Доксициклин является "критически важным" антибиотиком для лечения других заболеваний, включая кожные инфекции, вызванные Staphylococcus aureus и бактериальную пневмонию, говорит Кеньон. DoxyPEP может привести к появлению антибиотикорезистентности у бактерий, вызывающих эти инфекции, и ограничить возможности лечения, считает он. Он подчеркивает, что медицинские работники должны проявлять осторожность при назначении антибиотиков в качестве профилактического лечения, особенно среди МСМ. Они являются ключевой популяцией для возникновения резистентности к антибиотикам при высоком уровне их использования, поскольку у них, как правило, несколько сексуальных партнеров, что увеличивает вероятность распространения резистентных бактерий. Работники секс-бизнеса - еще одна группа, в которой в прошлом возникала резистентность к противомикробным препаратам.
Резистентность к антибиотикам тетрациклинового класса, к которым относится доксициклин, уже распространена при гонорее. В США около 25% случаев гонореи вызваны бактериями, резистентными к тетрациклину. В других странах уровень резистентности выше, а в Европе, по данным исследований, этот показатель приближается к 60% или 70%. Молина ожидает, что эффективность DoxyPEP против гонореи будет зависеть от уровня резистентности в местном сообществе и, вероятно, будет снижаться со временем по мере роста уровня резистентности.
Но Луэткемейер сообщает, что первые результаты второго французского испытания под названием DOXYVAC показывают, что доксициклин снижает количество гонорейных инфекций - несмотря на высокий уровень резистентности. Результаты свидетельствуют о том, что препарат все еще предотвращает развитие инфекции, даже если он неэффективен при лечении уже существующей инфекции. "Часто для профилактики заболевания требуется гораздо меньше препарата, чем для его лечения", - говорит она. Резистентность к доксициклину не возникла ни при хламидиозе, ни при сифилисе. Выяснение того, приводит ли doxyPEP к резистентности при этих инфекциях, может занять годы, отмечает Молина.
Луэткемейер и ее коллеги собрали образцы мазков и кала, чтобы выяснить, изменяет ли использование доксициклина в качестве профилактического средства сообщество микроорганизмов, живущих в кишечнике, или повышает резистентность к антибиотикам. Эти результаты будут представлены на конференции в феврале 2023 года. Луэткемейер также отмечает, что в сообществе есть и другие источники доксициклина, которые могут способствовать развитию резистентности.
Одна из надежд заключается в том, что применение doxyPEP среди МСМ может снизить уровень бактериальных ИППП в обществе в целом - в том числе среди женщин, которые несут наибольшие последствия заражения хламидиозом и гонореей - так же, как это сделала ВИЧ-PrEP для ВИЧ в странах с высоким уровнем дохода. Но Кеньон скептически относится к тому, что DoxyPEP снизит уровень ИППП, который может оставаться стабильно высоким даже после масштабных мероприятий. В конце 1990-х годов массовая кампания по лечению антибиотиком азитромицином с целью ликвидации вспышки сифилиса в Ванкувере сначала снизила показатели, но вскоре они восстановились.
С тех пор как Молина и его коллеги опубликовали результаты первого исследования doxyPEP в 2018 году, люди стали использовать доксициклин в качестве профилактического средства, рассказывает он. Кеньон опасается, что doxyPEP может заставить людей использовать антибиотики в течение многих лет или даже десятилетий. Людей, уже применяющих doxyPEP, рекомендации общественного здравоохранения вряд ли убедят прекратить его использование, считает Кохли. После выступления Луэткемайера на Международной конференции по СПИДу в июле Центры по контролю и профилактике заболеваний США опубликовали информацию о том, как использовать DoxyPEP. Агентство опубликует последующее руководство, когда будут опубликованы и рассмотрены окончательные данные, сообщил представитель агентства.
Руководство по применению важно для информирования людей о безопасности стратегии, которую они, возможно, уже используют, и для обеспечения доступности профилактического лечения для людей, которые, возможно, не в состоянии самостоятельно принять решение о применении DoxyPEP, говорит врач по сексуальному здоровью Дженелл Стюарт из Hennepin Healthcare в Миннеаполисе, штат Миннесота. Стюарт руководит испытанием доксициклина в Кении для женщин, принимающих ВИЧ-PrEP. Несмотря на неизвестность, Стюарт говорит, что преимущества перевешивают риски. "Люди должны иметь доступ к этому методу, если это имеет смысл для них и их образа жизни", - говорит она.
