Как подсчитать цену пандемии?
С момента своего появления в конце 2019 года COVID-19 убил, по оценкам, 15 миллионов человек, но его влияние на здоровье простирается гораздо дальше. Для сотен миллионов людей во всем мире заражение коронавирусом SARS-CoV-2 принесло целый ряд проблем - от острых последствий болезни до продолжительных симптомов, известных как длительный COVID.
Выяснить размер этого бремени для здоровья сложно, но важно - правительства используют такие цифры для планирования расходования бюджетных средств на здравоохранение. Поэтому исследователи начинают подсчитывать общее воздействие на здоровье и пытаются извлечь уроки из любых закономерностей. Они надеются, например, выяснить, как пострадали различные группы населения, и получить данные о влиянии вакцин и новых разновидностей вируса.
Даже в отсутствие пандемии не существует простого способа подсчитать все последствия различных состояний здоровья: качественные данные трудно получить, а решения о том, как измерить последствия, по своей сути субъективны. "Существует множество вариантов социальной оценки, которые не имеют твердой научной основы", - говорит Тео Вос, эпидемиолог из Института показателей и оценки здоровья (IHME) при Университете Вашингтона в Сиэтле, исследовательского центра, который занимается классификацией глобального бремени болезней.
"Как оценить год с астмой, год без ноги, год с депрессией?"
Эти расчеты становятся еще сложнее, когда ученые сталкиваются с новым вирусом и плохо изученным заболеванием. Исследовательские группы изучают различные способы подсчета бремени COVID-19, и многие из них уже начали сообщать о своих результатах. Первые данные свидетельствуют о том, что влияние вируса значительно и варьирует в зависимости от страны. Одно из исследований показало, что COVID-19 нанес тяжелый удар по 16 европейским странам, но воздействие на разные страны варьировало в зависимости от факторов, начиная от возрастной структуры населения и заканчивая политической реакцией на пандемию.
Оценки, подготовленные национальными группами, содержат более подробную информацию. В Шотландии COVID-19 по влиянию на здоровье населения в 2020 году уступал только ишемической болезни сердца. В Нидерландах в том же году это бремя было в 16 раз больше, чем в обычный сезон гриппа, согласно препринту, опубликованному в ноябре прошлого года.
Поскольку пандемия все еще бушует во многих частях мира, еще слишком рано подсчитывать все ее последствия. Но некоторые исследователи считают, что она помогла изменить подход к подсчету последствий заболеваний для здоровья. "Пандемия укрепила сотрудничество в области определения последствий заболеваний, - говорит Сара Монтейро Пирес, эпидемиолог из Технического университета Дании. Исследователи сейчас согласовывают процессы, которые они используют для оценки бремени заболеваемости, и адаптируют модели к данным, имеющимся в каждом конкретном месте. Они надеются, что это позволит сделать результаты более точными.
Суммирование эффектов
Национальная служба здравоохранения Великобритании перечисляет дюжину симптомов COVID-19 для взрослых, от потери обоняния до высокой температуры. Даже у людей с относительно легкой формой заболевания, которые переносят болезнь в домашних условиях, могут наблюдаться долгосрочные последствия для здоровья, такие как утомляемость или одышка. Если симптомы продолжаются более двух месяцев, у людей может быть диагностировано заболевание, широко известное как длинный COVID.
Чтобы количественно оценить, как болезнь влияет на всю популяцию, ученые объединяют данные. К ним относятся, в частности, число зараженных, число людей, у которых наблюдались определенные симптомы, продолжительность болезни, сколько человек нуждалось в стационарном лечении или умерло, а также возраст пациентов. Затем они используют эти данные, чтобы определить, сколько лет жизни было потеряно из-за болезни и сколько лет прожито с инвалидизирующими симптомами.
Исследователи могут использовать среднюю продолжительность жизни в стране, чтобы определить, сколько лет жизни было потеряно из-за преждевременной смерти. Однако потери, связанные с инвалидностью, подсчитать сложнее. Для их количественной оценки исследователи используют данные о числе людей, страдающих определенным заболеванием, продолжительности его течения и величине заболевания, называемой коэффициентом инвалидности. Группа IHME по глобальному бремени болезней ведет стандартизированный список коэффициентов инвалидности; в последней доступной версии, опубликованной в 2019 году, коэффициент инвалидности при легкой ушной боли составляет 0,013, а при тяжелом рассеянном склерозе - 0,719 (коэффициент 0 означает полное здоровье, коэффициент 1 - летальный исход). В настоящее время не существует стандартизированного показателя тяжести инвалидности для COVID-19. Вместо этого исследователи используют коэффициенты инвалидности, связанные с другими инфекционными заболеваниями и аналогичными состояниями здоровья.
Суммирование лет жизни, потерянных из-за болезни, инвалидности или преждевременной смерти, дает оценку последствий в единицах, известных как годы жизни с поправкой на инвалидность, или DALYs. Этот показатель является основой исследования последствия заболеваний.
Данные, которые используются для расчета DALY, поступают из различных источников. Многие из них регулярно собираются национальными органами здравоохранения. Для COVID-19 некоторые данные были собраны в ходе целенаправленных мероприятий по эпиднадзору, таких как исследование REACT (Real-time Assessment of Community Transmission), которое началось в 2020 году и позволило составить хронику перемещения SARS-CoV-2 по Англии и симптомов, которые испытывают люди.
Данные исследования REACT свидетельствуют о том, что последствия COVID-19 для здоровья могут быть продолжительными. В препринте, опубликованном на сервере medRxiv в июле прошлого года, сообщалось, что 19% населения Англии болели COVID-19, и что около трети из них - более 2 миллионов взрослых - испытывали один или несколько симптомов в течение как минимум 12 недель. "Это 6% населения", - говорит Пол Эллиот, эпидемиолог из Имперского колледжа Лондона, который возглавляет исследование REACT и является соавтором исследования.
Макс Таке, клинический исследователь в Оксфордском университете (Великобритания), который использует данные из медицинских карт, чтобы понять неврологические и психиатрические последствия COVID-19, говорит, что оценить последствия длительного COVID для здоровья сложно, и что цифры поражают. "Многие из нас были удивлены масштабами проблемы, - говорит он, - но мы наблюдаем это [постинфекционный синдром] при других вирусных инфекциях". С помощью COVID-19 ученые отслеживают последствия в режиме реального времени. "Замечательно, что мы наконец-то обратили на это внимание".
Однако нет никакой гарантии, что эти источники данных сохранятся. В марте правительство Великобритании объявило о прекращении финансирования некоторых разделов исследования REACT и еще одной программы наблюдения.
Последствия тяжелы
Первые результаты о потерях здоровья из-за COVID-19 уже поступают. "В целом, воздействие COVID-19 во всем мире было очень велико", - говорит Джанфранко Политано, биоинформатик из Политехнического университета Турина в Италии, который участвовал в исследовании 16 европейских стран.
Европейское исследование предполагает, что в Словакии, вероятно, бремя было ниже, чем в других странах, потому что правительство быстро приняло меры по изоляции, и люди подчинились. Напротив, тяжесть последствий была выше в Швеции, где правительство приняло подход "популяционного иммунитета" и позволило вирусу распространяться практически бесконтрольно.
Анализ отдельных стран также показывает значительные различия в масштабах последствий COVID-19 для здоровья. Исследование, проведенное на Мальте, показывает, что в период с марта 2020 года по март 2021 года COVID-19 стал четвертой ведущей причиной инвалидности, расположившись после ишемической болезни сердца, болей в пояснице и диабета. В Индии он занимает гораздо более низкое место в списке: по данным за 2019 год, на него пришлось бы 3% от совокупной тяжести для здравоохранения, что выводит его из первой десятки и оценивает его как менее тяжелое бремя, чем ишемическую болезнь сердца, дефицит питания и хронические респираторные заболевания. Авторы признают, однако, что случаи COVID-19 могут быть недоучтены в Индии, что повлияет на показатель DALYs.
Каждый проект получает данные немного по-разному, что может усугубить разброс в оценках DALY. Например, исследовательская группа, которая оценивала DALY для 16 европейских стран, использовала агрегированные данные Европейского центра профилактики и контроля заболеваний (ECDC), Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) и Группы Всемирного банка; многие национальные исследования использовали более подробные данные по конкретной стране. Как следствие, оценки DALY для одной и той же страны различаются между собой. Например, использование данных ECDC, ВОЗ и Всемирного банка по Дании дает цифру 116 DALY на 100 000 человек , в то время как группа Монтейро Пиреса использовала данные систем здравоохранения Дании, чтобы получить цифру ближе к 520.
Несколько исследований отдельных европейских стран были поддержаны Европейской сетью по изучению бремени болезней - проектом, запущенным в 2019 году с целью улучшения методов расчета и понимания последствий заболеваний. Представители сети эпидемиологов и исследователей общественного здравоохранения из 53 стран мира быстро поняли, что им следует документировать бремя общественного здравоохранения, связанное с зарождающимся пандемическим вирусом, и начали разрабатывать консенсусный протокол, включая конкретную модель развития заболеваний COVID-19 от заражения до выздоровления или смерти. "С того момента многие страны стали использовать этот протокол. Мы и представить себе не могли, что это произойдет так быстро", - говорит Монтейро Пирес, возглавляющий рабочую группу сети по инфекционным заболеваниям. В настоящее время исследователи сети завершили оценку влияния заболевания на Мальту, Данию, Нидерланды, Шотландию, Ирландию и Германию, а в ближайшие месяцы ожидается появление новых данных.
Одной из важных задач сети было согласование определений, используемых в массивах данных, чтобы можно было сравнивать бремя заболеваний в разных странах. Но пока еще слишком рано делать какие-либо серьезные выводы из этой работы, говорит Монтейро Пирес.
Пока еще нет оценки глобального ущерба здоровью от COVID-19, но IHME с 1990-х годов готовит цифры по каталогу других заболеваний. В начале 2020 года, когда стало ясно, что пандемия на подходе, институт уже располагал механизмами, которые помогли бы ему понять более широкие медицинские последствия SARS-CoV-2, и приступил к работе по добавлению COVID-19 в каталог. Около 100 сотрудников были привлечены к этой работе. В настоящее время полученные ими данные рассматриваются для публикации.
В отличие от многих других расчетов, эти данные включают оценку бремени длительного COVID. Вос представил эти неопубликованные данные властям США, чтобы помочь им разобраться в том, как затяжные симптомы могут повлиять на трудоспособность людей. Согласно полученным данным, в 2020 и 2021 годах примерно 4,6 миллиона человек в США будут иметь симптомы, сохраняющиеся в течение как минимум трех месяцев. Определение группы длительного COVID вращается вокруг трех кластеров симптомов, в центре которых находятся утомляемость, когнитивные проблемы и постоянные проблемы с дыханием. Более 85% этих случаев возникли в результате эпизода COVID-19, который не потребовал стационарного лечения. "Это серьезная проблема, это люди с довольно тяжелыми формами инвалидности", - говорит Вос.
Согласно моделированию, проведенному группой, примерно у 5% женщин и 2% мужчин, перенесших легкую форму COVID-19, симптомы сохраняются в течение 6 месяцев после окончания острой фазы заболевания. Среди тех, кто лечился в больнице, этот показатель составлял 26% женщин и 15% мужчин, увеличиваясь до 42% и 27% соответственно, если пациент находился в отделении интенсивной терапии. Команда Воса обнаружила, что у людей с длительным COVID средний коэффициент инвалидности составляет 0,21 - это эквивалентно полной потере слуха или тяжелой черепно-мозговой травме. "Надеюсь, это послужит толчком к осознанию лечащими врачами того, что это не тривиально и существует", - добавляет Вос.
Пробелы в данных
Одной из серьезных проблем для исследователей, пытающихся оценить последствия COVID-19, является охват данных. В некоторых странах, например, на островах Тихого океана, регистрируется так мало случаев, что данные не являются статистически достоверными. А во многих странах Африки к югу от Сахары, помимо других регионов, нет возможности отслеживать избыточную смертность от COVID из-за неадекватных систем регистрации.
IHME обходит эту проблему, используя данные из соседних стран для получения оценок по конкретной стране. Но в конечном итоге точные расчеты потребуют сбора более подробных данных. "Люди не считают улучшение информационных систем приоритетом во время пандемии", - говорит Эндрю Бриггс, экономист в области здравоохранения из Лондонской школы гигиены и тропической медицины, - "но с точки зрения обеспечения готовности мы должны это делать". Он и его коллега Анна Вассалл недавно предсказали, что до 30% бремени для системы здравоохранения от COVID-19 может быть связано с инвалидностью , а не со смертью.
Вторая "слепая зона" данных - это длинный COVID. До сих пор лишь несколько исследовательских групп за пределами IHME включали такие данные в свои оценки. Другие считают, что без хорошей информации о длительном COVID рассчитывать бремя болезни преждевременно.
Некоторые национальные оценки - например, оценки по Шотландии , Мальте и Ирландии - включают ограниченные данные по длительному COVID в свои анализы, но признают наличие неопределенности. Грант Вайпер, который работает над проблемой бремени заболеваний в организации Public Health Scotland, помогал составлять эти оценки и говорит, что данные по длительному COVID были скудными и что состояние часто определялось по-разному - объединяя данные людей, у которых был только один симптом, например, потеря обоняния, с данными людей, у которых было несколько симптомов, что оказывало более серьезное влияние на качество жизни. Поскольку на момент разработки первоначальной модели заболевания было известно очень мало, Вайпер и его группа использовали общее значение показателя инвалидности для последствий для здоровья, наблюдаемых после инфекции. Сейчас они работают над уточнением коэффициента инвалидности для длительного COVID, чтобы сделать его более точным, говорит он.
Для оценки бремени длительного COVID IHME искал текущие когортные исследования, в которых регистрировались симптомы и, в некоторых случаях, оценка общего состояния здоровья до возникновения COVID-19. Его модель объединяет данные 10 когорт по всему миру и включает более 5 000 человек, проходивших лечение в условиях сообщества или стационара, а также данные из медицинских карт и опубликованных исследований.
Но эти оценки основываются на предположении, что у людей, не имеющих симптомов в острой фазе, не развивается длительный COVID. Таке говорит, что пока не ясно, что это именно так. "Нет никаких оснований полагать, что у человека, не имеющего симптомов во время острой инфекции, впоследствии не появятся симптомы длительного COVID", - добавляет он. Его группа обнаружила, что 2 из каждых 5 человек с симптомами длительного COVID через 3-6 месяцев после заражения не сообщали о симптомах в первые 3 месяца.
Некоторые сообщества могут быть непропорционально затронуты COVID-19. Бриггс и Вассалл подчеркивают, что данные должны собираться с учетом этого, а также с разбивкой по возрасту, социально-экономическим и этническим группам. "По мере перехода к эндемической ситуации мы должны больше заботиться о справедливости", - говорит он. Со своей стороны, Европейская сеть по изучению бремени болезней надеется в будущем изучить, как социальное неравенство влияет на последствия эпидемий.
Измерение DALYs требует времени - часто анализ проводится только раз в год. Это означает, что ответы на некоторые ключевые вопросы о бремени COVID-19 - например, как вакцины повлияли на частоту и тяжесть заболеваний - потребуют времени. Тот факт, что COVID-19 существует всего пару лет, означает, что у ученых недостаточно данных для составления точных прогнозов, говорит Мария Джанино, экономист из Туринского университета, которая работала над исследованием 16 европейских стран.
Несмотря на трудности, Монтейро Пирес считает, что будущее у исследований последствий пандемии светлое. По ее словам, им выделяется все больше средств. "Все больше признается, что это важный инструмент для общественного здравоохранения".
