Кампании по борьбе с туберкулезом, корью и полиомиелитом отброшены назад.
После того, как в марте 2020 года Индия ввела карантин, число новых случаев туберкулеза (ТБ), выявляемых там каждый день, сократилось за один месяц на тревожные 70%. Это напугало нас", - говорит Люсика Дитиу, исполнительный директор Партнерства "Остановить туберкулез", организации в Женеве (Швейцария), созданной для борьбы с туберкулезом, болезнью, уносящей жизни 1,4 миллиона человек в год.
Дитиу была обеспокоена тем, что такое падение в Индии, единственной стране, которая собирает данные о туберкулезе в режиме реального времени, показало, что случаи заболевания не диагностируются и не лечатся, так как многие страны отвлекают медицинские ресурсы на борьбу с КОВИД-19. Она знала, что передача туберкулеза увеличится, потому что болезнь обычно передается через тесные контакты (например, дома или в тюрьме), которые вряд ли удастся предотвратить с помощью социального дистанцирования. А рост передачи приведет к большему количеству смертей.
Ее опасения подтвердились. В марте этого года ВОЗ объявила о том, что число людей, получающих лечение от туберкулеза во всем мире, сократилось более чем на миллион человек, в результате чего борьба с этим заболеванием была отброшена на десять с лишним лет назад. По оценкам ВОЗ, в прошлом году от туберкулеза могло умереть на 500 000 человек больше, чем обычно.
"Мы сталкиваемся с потенциальным бедствием", - заявил Питер Сэндс, Исполнительный директор Глобального фонда по борьбе со СПИДом, туберкулезом и малярией, на пресс-брифинге Партнерства "Остановить туберкулез".
Пандемия КОВИД-19 нарушила профилактику и лечение целого ряда заболеваний. В прошлом году, когда страны были закрыты, массовые кампании вакцинации против кори, полиомиелита, менингита и других болезней были остановлены, в результате чего миллионы детей были подвержены повышенному риску смертельных, но поддающихся профилактике болезней. Некоторые медицинские учреждения были закрыты; для борьбы с пандемией были передислоцированы медицинские работники. Поставки основных лекарственных средств и оборудования были задержаны и меньше людей, чем обычно, обращались за медицинской помощью в клиники, опасаясь заразиться КОВИД-19.
Спустя более года после начала пандемии аналитики пытаются оценить ее воздействие на заболевания, которые в значительной степени ускользнули от внимания общественности. В отношении многих болезней еще слишком рано говорить о прямом росте заболеваемости и смертности, поэтому исследователи должны полагаться на косвенные показатели - такие, как число детей, не прошедших вакцинацию или снижение количества вновь диагностированных заболеваний, - или на модели, которые в лучшем случае являются несовершенными инструментами. В совокупности эти данные позволяют предположить, что последствия пандемии могут быть более серьезными, чем те, которые вызваны самим КОВИДом-19, и что они будут сохраняться еще долго после окончания пандемии.Последствия этого можно наблюдать повсюду в мире, однако наибольшие последствия будут ощущаться в некоторых беднейших, наиболее уязвимых странах, где системы здравоохранения и так являются хрупкими.
Тревожные последствия КОВИД-19 проявляются в отношении трех заболеваний: туберкулез, самый страшный убийца среди всех инфекционных заболеваний, особенно среди бедных и маргинализированных слоев населения; корь, вызываемая одним из самых контагиозных вирусов, которая является основной причиной смерти маленьких детей в бедных странах; и полиомиелит, единственный вирус, почти искорененный в настоящее время, но который цепляется за жизнь в некоторых частях мира.
Туберкулёзная бомба замедленного действия
В прошлом году КОВИД-19 опередил туберкулез как инфекционное заболевание, вызвавшее наибольшее число смертей во всем мире, однако в странах с низким и средним уровнем дохода туберкулез по-прежнему является причиной наибольшего числа смертей. Около 2 миллиардов человек во всем мире имеют латентные инфекции ТБ; у 5-10% этих людей в течение жизни развивается активный ТБ. Вакцина БЦЖ может остановить прогрессирование тяжелых форм туберкулеза у детей, однако она не предотвращает инфицирование.
Для борьбы с туберкулезом врачи должны поставить диагноз, а затем лечить его изнурительным шестимесячным курсом лекарств, который может растянуться до двух лет для резистентных штаммов. Именно поэтому Дитиу и начала беспокоиться в марте прошлого года, когда услышала от специалистов из своей родной Румынии и других стран, что их отстраняют от лечения туберкулеза, чтобы заниматься людьми с КОВИДом-19. Некоторые туберкулезные больницы, хорошо зарекомендовавшие себя в борьбе с туберкулезом, были перепрофилированы. В период карантина людям с туберкулезом было трудно добраться до клиники для диагностики или забрать свои лекарства. Затем индийские цифры показали резкое падение количества диагнозов.
Партнерство "Остановить туберкулез" вскоре объединилось с Имперским колледжем Лондона и другими организациями, чтобы смоделировать воздействие КОВИД-19 на проблему туберкулеза.
По их наихудшему сценарию, опубликованному в мае прошлого года, 3-месячный карантин с последующим 10-месячным восстановлением до нормального уровня услуг по борьбе с туберкулезом приведет к 6,3 миллионам дополнительных случаев заболевания и 1,4 миллионам избыточных смертей от туберкулеза во всем мире в период между 2020 и 2025 годами.
Прошлогодний наихудший сценарий сейчас кажется слишком оптимистичным, говорит Нималан Аринаминпати, медицинский эпидемиолог, который был соавтором исследования. Поскольку туберкулез развивается медленно, еще слишком рано говорить о том, что от него умерло больше людей, чем ожидалось в прошлом году. Но косвенных признаков неприятностей много. В марте этого года ВОЗ заявила, что в 2020 году во всем мире уходом за больными туберкулезом было охвачено на 21% меньше людей, чем в 2019 году, т.е. на 1,4 миллиона человек. Это послужило основой для оценки, согласно которой от туберкулеза умерли уже на 500 000 человек больше. Хотя Индия частично восстановилась с помощью агрессивной программы борьбы с туберкулезом, число вновь выявленных случаев все еще примерно на 12% меньше того, что было до КОВИД, считает Харш Вардхан, Министр здравоохранения Индии.
Худшие последствия пандемии для противотуберкулезных служб можно смягчить - при согласованных усилиях и финансировании, говорит Сувананд Сау, заместитель исполнительного директора Партнерства "Остановить туберкулез". "Восстановление не происходит по умолчанию". В Индии в рамках национальной программы по борьбе с туберкулезом людям, страдающим этой болезнью, начали предоставлять лекарства как минимум на месяц, чтобы им не приходилось совершать частые поездки в клинику. Вместо того, чтобы медицинские работники наблюдали за тем, как пациенты проглатывают каждую дозу лично, чтобы убедиться, что они соблюдают режим лечения, наблюдения проводятся по видеосвязи. Некоторые противотуберкулезные центры одновременно проверяют людей как на КОВИД-19, так и на туберкулез. И страна движется в направлении активного выявления случаев - приходит в сообщества, чтобы выявить инфицированных людей, вместо того, чтобы пассивно ждать, когда они сами обратятся за помощью.
В идеальном мире все страны сделали бы это и даже больше для борьбы с туберкулезом, "но мы говорим о странах с системами общественного здравоохранения, которые испытывают стресс", - говорит Аринаминпати.
Медицинский персонал проводит скрининг людей на туберкулез и проказу в Мумбаи, Индия. Медицинские работники все чаще посещают общины для выявления людей, страдающих этими заболеваниями, из-за опасений, что из-за пандемии случаи заболеваний будут пропущены. Фото: Rafiq Maqbool/AP/Shutterstock
Угроза кори
До наступления коронавирусной пандемии число случаев заболевания корью в мире в 2019 году возросло почти до 870 000, что привело к смерти почти 210 000 человек, в основном детей младшего возраста. Это был самый высокий уровень за последние десятилетия, главным образом потому, что системы здравоохранения, не имевшие достаточного финансирования, с трудом справлялись с плановой иммунизацией детей или проводили крупные кампании вакцинации, на которые они опирались, чтобы предотвратить вспышки, когда показатели иммунизации детей были низкими. Вирус кори в сочетании с недоеданием убивает в бедных странах, по оценкам, 3-6% тех, кого он заразил.
Поэтому это был удар в марте 2020 года, когда ВОЗ рекомендовала странам временно приостановить все массовые кампании вакцинации. К апрелю многие страны вынуждены были отменить или отложить свои кампании. В мае ВОЗ выпустила руководство по безопасному возобновлению вакцинации, но 24 страны до сих пор не сделали этого. Джеймс Гудсон, старший научный сотрудник CDC опасается, что запланированные на 2021 год кампании также пройдут неудачно.
В настоящее время заболеваемость корью в мире остается на удивительно низком уровне. В 2020 году число случаев сократилось примерно до 89 000. Частично это сокращение можно объяснить ослабленным эпиднадзором, а поскольку в 2019 году много детей заболели корью, коллективный иммунитет находится на высоком уровне. Но самый большой фактор, говорят специалисты по кори, это то, что карантин КОВИД-19, ограничения на передвижение и физическое дистанцирование уменьшили перемешивание населения, которое подпитывает распространение вируса кори. (В Соединенных Штатах, например, куда вирус обычно привозят путешественники, случаи кори упали с почти 1300 в 2019 году до всего лишь 13 в 2020 году).
Специалисты по кори опасаются, что это затишье перед бурей. Задержанные кампании оставили огромный и растущий контингент маленьких детей, восприимчивых к кори. "Мы сидим на пороховой бочке", - говорит Гудсон. Он предвидит огромные вспышки в этом и следующем году, если только страны не примут меры в ближайшее время.
Вспышка лихорадки Эбола в Западной Африке в 2014-2015 годах показывает, что может произойти, когда внимание отвлекается от кори, говорит эпидемиолог Балча Масреша из регионального бюро ВОЗ в Африке. Вспышка обострила ситуацию в медицинских учреждениях, поскольку работники оказались полностью занятыми эпидемией лихорадки Эбола или умерли, а клиники и другие учреждения были закрыты. Ежемесячное число детей, вакцинированных против кори, сократилось примерно на 25% в 2014 и 2015 годах в Либерии и Гвинее, двух наиболее пострадавших странах. Хотя массовые кампании возобновились в 2015 году, в Либерии, Гвинее и Сьерра-Леоне были зафиксированы тысячи случаев крупных вспышек кори, которые продолжались два или три года спустя после окончания эпидемии Эбола, говорит Масеша.
Международные группы, ведущие борьбу с корью во всем мире, включая ВОЗ, CDC, Американский Красный Крест, ЮНИСЕФ и Фонд ООН, отчаянно пытаются избежать повторения подобных случаев. Отчасти для того, чтобы подтолкнуть страны к действиям, ВОЗ и CDC подготовили оценки риска для стран, страдающих от периодических эпидемий кори, с особым упором на Африку.
Эфиопия, вторая по численности населения африканская страна, не нуждается в напоминании, говорит Месерет Зелалем, директор по вопросам материнского и детского здоровья и питания в Министерстве здравоохранения Эфиопии. Только 60% детей там прошли плановые вакцинации, а последняя кампания массовой вакцинации против кори была проведена в 2017 году. Затем страна отложила проведение кампании в апреле 2020 года. Согласно прогнозам, тысячи детей умрут от кори в 2020 и 2021 годах, если страна не примет соответствующих мер.
Хотя не было ясно, сможет ли Эфиопия безопасно провести кампанию во время пандемии, Зелалем говорит: "Мы нашли способ". В июле прошлого года вакцинаторы, оснащенные почти 395 000 масками для лица, более 340 000 флаконами дезинфицирующих средств для рук и новыми протоколами для обеспечения физического дистанцирования, были разосланы по всей стране, охватив 14,5 млн. детей - более 95% целевой группы населения.
Эфиопия является первой крупной страной, которая провела кампанию в эпоху нынешней пандемии, и международные организации надеются, что она станет моделью для всего остального мира. Чад - страна, которая, по прогнозам CDC и ВОЗ, приближается к масштабной вспышке эпидемии, - начал в январе кампанию по борьбе с корью.
Однако другие страны, обеспокоенные обострением пандемии, все еще откладывают проведение своих кампаний. Масеша опасается, что Гвинея, Габон, Ангола и Кения столкнутся с крупными вспышками, если не проведут кампании к середине этого года.
Сейчас, когда вакцины КОВИД-19 поступают в Африку, работники здравоохранения, скорее всего, сосредоточатся на их поставках, а не на вакцинах против кори. "Мы увидим все больше и больше задержек из-за КОВИДа", - говорит Гудсон. "Мы снова и снова видим, что в странах, которые откладывают проведение кампаний, наблюдаются вспышки заболевания".
Неудачи в борьбе с полиомиелитом
Кампания по искоренению полиомиелита шла уже несколько десятилетий до того, как мир поразил КОВИД-19, и пандемия усугубила ситуацию. В 2019 и 2020 годах случаи полиомиелита, вызванные диким штаммом, выросли в Пакистане и Афганистане, последних двух странах, где он является эндемичным. И хотя Африка свободна от дикого полиовируса, штаммы полиомиелита вакцинного происхождения там бушуют: они появляются в редких случаях, когда живой ослабленный вирус, используемый в пероральной вакцине, мутирует в штамм, который может распространяться в недостаточно иммунизированных общинах и восстанавливает свою способность вызывать паралич.
Число случаев полиомиелита, вызванного как дикими штаммами, так и вакцинными штаммами, в настоящее время выше, чем в предыдущие годы и в 2020 году их общее число составило 1216 случаев по сравнению с 554 случаями в 2019 году, что, в свою очередь, выше, чем в 2018 году.
В марте прошлого года Глобальная инициатива по искоренению полиомиелита (GPEI) в Женеве призвала приостановить массовые кампании вакцинации и переориентировать часть своей надзорной и лабораторной инфраструктуры на борьбу с КОВИД-19. Более 60 кампаний в 28 странах были отложены. Неопубликованные данные лондонского Имперского колледжа предсказывали, что случаи полиомиелита в некоторых местах могут скоро возрасти в геометрической прогрессии, если кампании не возобновятся быстрыми темпами. В конце мая GPEI призвал правительства возобновить работу, как только у них будут приняты надлежащие меры предосторожности. Но к тому времени, как они это сделали, полиовирус, получивший свободу действий, уже взлетел.
В Пакистане и Афганистане дикий полиовирус расширил сферу своего влияния, распространившись из известных резервуаров на ранее свободные от полиомиелита территории - хотя общее число случаев в этих двух странах фактически снизилось со 176 в 2019 году до 140 в 2020 году. Но впереди еще долгий путь. По словам Айдана О'Лири, руководителя GPEI, "единственное число, которое считается, - это ноль". В то же время случаи паралича, вызванного вакцинным полиовирусом, увеличились с 22 в 2019 году до 135 в прошлом году в Пакистане, штамм перешел границу с Афганистаном, вызвав заболевание у 308 детей в 2020 году. Вакцинный вирус из Пакистана в настоящее время поразил детей в Таджикистане, где в последняя крупная вспышка полиомиелита была в 2010 году.
Паскаль Мканда, координатор ВОЗ по искоренению полиомиелита в Африке, говорит, что в Африке вакцинные штаммы легко распространяются без каких-либо ответных мер. Число случаев заболевания возросло с 328 в 2019 году до более чем 500 в 2020 году, вирус затронул 6 новых стран, в результате чего общее число стран имеющих это заболевание достигло 18. Помощь может быть получена от новой вакцины, которая была одобрена в ноябре, но она еще не доказала свою эффективность в реальных условиях.
Трудно понять, насколько именно был неизбежен текущий всплеск, учитывая, насколько широко вирус был распространен в 2019 году, но пауза "абсолютно точно дала возможность вирусу распространиться", говорит Мишель Заффран предыдущий руководитель GPEI.
По словам Хамида Джафари, директора программы ВОЗ по искоренению полиомиелита в восточно-средиземноморском регионе, поскольку вакцинный полиовирус распространяется быстро, его остановка является первоочередной задачей в Пакистане и Афганистане, также необходимо одновременное уничтожение дикого вируса. Проводятся масштабные кампании. В Африке, которая страдает от медленных, некачественных кампаний, которые не смогли охватить достаточное количество детей, GPEI в настоящее время разворачивает группы быстрого реагирования, чтобы действовать, как только обнаруживается вакцинный полиовирус.
GPEI должен также заниматься проблемами, которые срывали усилия по искоренению до появления КОВИД-19. В Пакистане и Афганистане это, в частности, слухи о безопасности вакцин, в Афганистане - религиозные соображения, в результате чего около 3,3 млн. детей остались без вакцинации. В Африке ситуация осложняется необоснованными слухами о том, что вакцинаторы используют африканских детей в качестве подопытных кроликов для тестирования вакцины КОВИД-19.
Медицинские работники вводят детям вакцину от полиомиелита в Исламабаде (январь 2021), вооруженный сотрудник полиции стоит рядом с ними для защиты. Ранее в Пакистане на вакцинаторов совершались нападения из-за слухов о том, что вакцинация наносит вред. Фото: Sohail Shahzad/EPA-EFE/Shutterstock
Тем не менее, как Джафари, так и Мканда говорят, что кампании привели к снижению числа случаев за последние несколько месяцев; теперь главное - не допустить возобновления в предстоящем пиковом сезоне. "Сложность КОВИД не исчезла, но мы находимся в совершенно иной ситуации, чем в июле", - говорит Джафари. Тем не менее, многие ветераны борьбы с полиомиелитом отказались от своих радужных прогнозов о том, что полиомиелит будет побежден в следующем году. Может быть, через два или три года, говорит О'Лири.
На настоящий момент многие страны по-прежнему ориентированы на борьбу с КОВИД-19, при этом старые проблемы, такие как корь, полиомиелит и туберкулез, остаются на заднем плане. Другие, такие как Эфиопия и Индия, уже закладывают основу для долгой дороги к восстановлению. Но в условиях неопределенности дальнейшего хода пандемии и только начавшейся вакцинации КОВИД-19 никто не говорит о том, когда это может произойти.
