Карбапенемы часто назначались в качестве целевой терапии при инфекциях Enterobacterales, резистентных к цефалоспоринам расширенного спектра действия, несмотря на значительные изменения в обновленных рекомендациях, свидетельствуют данные.
"После публикации результатов исследования MERINO возникла тенденция в сторону использования карбапенемов для лечения всех инфекций, вызываемых Enterobacterales с бета-лактамазами расширенного спектра действия (ESBL)", - рассказал Морган К. Уокер, сотрудник отделения медицины критических состояний Клинического центра Национального Института здоровья США. "С тех пор появились некоторые данные, свидетельствующие о том, что карбапенем-сохраняющая терапия может быть разумным альтернативным вариантом для лечения нетяжелых ESBL-E-инфекций".
Вместе с этими данными появились рекомендации различных организаций по применению карбапенемов. В версии экспертного практического руководства Общества инфекционных болезней Америки (IDSA) по антибиотикорезистентным грамотрицательным инфекциям от 2020 года рекомендуется "либеральное использование" карбапенемов при осложненных ИМП и пиелонефрите и всех инфекций, вызванных ESBL-продуцирующими Enterobacterales, вне мочевыводящих путей, "независимо от тяжести заболевания", - пишут Уолкер и коллеги.
Руководство Европейского общества клинической микробиологии и инфекционных заболеваний от 2021 года рекомендовало ограничить применение карбапенемов "тяжелыми проявлениями" инфекций, вызванных Enterobacterales, резистентными к цефалоспоринам расширенного спектра действия (ECR), включая септический шок или бактериемию. В обновленных рекомендациях IDSA от 2023 года отдается предпочтение рациональному использованию карбапенемов, а карбапенемы исключены из списка препаратов первой линии при осложненных ИМП и пиелонефрите, вызванных ESBL-продуцирующими Enterobacterales.
Чтобы лучше понять преобладающую антибиотикотерапию при этих инфекциях и оценить, повлияло ли обновленное руководство IDSA на схемы назначения препаратов в США, Уолкер и коллеги провели ретроспективное когортное исследование, оценив всех взрослых, поступивших в больницу с инфекциями ECR Enterobacterales в базе данных PINC AI. Исследователи оценили схемы приема антибиотиков в периоды эмпирического и целенаправленного лечения, а также в зависимости от тяжести инфекции и места ее распространения. Они также определили вероятность получения целевых карбапенемов с течением времени, а также до или после первоначального выпуска руководства IDSA 8 сентября 2020 года.
Исследователи выявили 30 041 случай стационарного лечения инфекций, вызванных Enterobacterales с резистентностью к цефалоспоринам расширенного спектра (ECR), в 168 больницах США в период с 1 января 2018 года по 31 декабря 2021 года. Среди этих пациентов 5 324 (17,7%) получали карбапенемы эмпирически, однако многие получали их в качестве целевой терапии (17 518; 58,3%), включая подгруппы пациентов без септического шока (3 031; 45,6%) и пациентов с ИМП без септического шока (1 845; 46,8%). Кроме того, карбапенемы были основным выбором для лечения инфекций ECR Enterobacterales в течение долгого времени, причем после выхода обновленного руководства IDSA не произошло ни немедленных изменений, ни устойчивых изменений.
"Понимая преобладающую антибиотикотерапию этих инфекций и влияние текущих рекомендаций, мы смогли выделить популяцию, в которой целенаправленные усилия могут снизить воздействие карбапенемов и, следовательно, селективное давление карбапенемов", - сообщил Уокер. Эрика Дж. Эрнст, доцент кафедры фармацевтической практики и науки Фармацевтического колледжа Университета Айовы, написала в сопроводительном комментарии, что, исходя из этих данных, исследование не показало никакого влияния руководства IDSA на частоту использования карбапенемов.
"Не было отмечено ни немедленного, ни устойчивого эффекта, ни эффекта при рассмотрении подгрупп сепсиса, отсутствия сепсиса или мочеполовых инфекций без сепсиса, при анализе чувствительности, включавшем только полные истории болезни, а также при традиционном анализе прерывистого временного ряда", - написала она. "Возможно, уровень доказательности был недостаточно высок или разрозненные рекомендации были слишком запутанными, чтобы преодолеть влияние широко распространенного исследования MERINO". Она добавила, что отход от руководящих принципов в сторону более оперативно распространяемых методических документов - это шаг в правильном направлении, но предупредила, что быстро меняющиеся рекомендации могут привести к "неопределенности и инерции".
