Следующим значительным прорывом в лечении туберкулеза может стать не новый препарат, а более глубокое понимание того, как и почему возникает устойчивость к лекарствам.
В 2022 году Всемирная организация здравоохранения кардинально изменила подход к лечению туберкулёза. Она рекомендовала шестимесячный курс лечения антибиотиками в таблетках, включающий препарат бедаквилин. Этот метод более эффективен, дешев и быстрее в применении, чем прежняя схема лечения, которая длилась до 20 месяцев и предполагала введение лекарств в виде инъекций, вызывающих серьёзные побочные эффекты, в том числе потерю слуха. Однако этому методу лечения уже угрожает опасность. Наблюдается появление лекарственной устойчивости, из-за чего мир рискует вернуться к более длительным, сложным и дорогостоящим методам лечения туберкулеза. Вызывает беспокойство тот факт, что ученые до сих пор имеют ограниченное представление о том, как и почему возникает устойчивость.
Туберкулез по-прежнему остаётся главной причиной смертности от инфекционных заболеваний в мире, унесшей 1,23 миллиона жизней в 2024 году. Бактерии, вызывающие это заболевание, могут быстро эволюционировать при контакте с новым лекарством, чтобы уклониться от его действия. Каждое вводимое в практику лекарство запускает обратный отсчёт в гонке с лекарственно-устойчивыми штаммами — и в гонке за пониманием того, как возникает эта резистентность. Поэтому исследователи должны рассматривать научные исследования в области противомикробных препаратов не просто как разработку новых лекарств, а как поиск баланса между созданием новых методов лечения и пониманием того, как сохранить уже имеющиеся средства, пока резистентность не сделает их бесполезными.
Схема лечения, дающая многообещающие результаты в клинических испытаниях или даже демонстрирующая блестящую эффективность на популяционном уровне, всё равно может оказаться неудачной, если мы не поймём, какие комбинации лекарств, генетические изменения у бактерий и условия лечения способствуют появлению резистентности. Необходимы научные данные, которые расскажут, как правильно применять препараты, как может возникать или уже возникает резистентность, кто подвергается наибольшему риску и как быстро необходимо изменить курс лечения, чтобы предотвратить дальнейшее распространение резистентности — сбор таких данных должен происходить в рамках самого инновационного процесса, а не после него.
Чтобы новые лекарства от туберкулеза имели долгосрочный эффект, научно-исследовательская деятельность должна включать не только открытие новых лекарств, но и эпидемиологический мониторинг, геномику, диагностику, клинические данные о результатах лечения пациентов и исследования по внедрению. Исследования того, как существующие лекарства используются, контролируются, оптимизируются и сохраняются, заслуживают такой же поддержки, как и разработка новых лекарств. Однако ограниченная доступность данных эпидемиологического надзора и данных о лекарственной чувствительности затрудняет полную количественную оценку распространенности лекарственно-устойчивого туберкулеза, в том числе устойчивости к схемам лечения на основе бедаквилина. Без таких данных сложно выявить тенденции и закономерности развития лекарственной устойчивости.
Секвенирование генома — еще один важнейший инструмент для понимания механизмов возникновения лекарственной устойчивости. По мере совершенствования методов лечения исследователи должны идти в ногу со временем, изучая, как генетический состав бактерии влияет на ее реакцию на конкретные препараты и, в конечном итоге, как это сказывается на исходах лечения пациентов. Кроме того, эта технология должна стать доступной в странах с высоким бременем заболевания.
Лечение туберкулеза может проводиться «вслепую» — когда приходится пробовать ту или иную комбинацию препаратов и ждать, сработает ли она в конкретном случае. Это может привести к незамеченному распространению резистентности, прежде чем врачи осознают, что лечение неэффективно. Если исследователи смогут выявлять резистентность на более ранних стадиях и понимать, какие комбинации препаратов с наибольшей вероятностью будут эффективны против инфекции конкретного пациента, мы сможем прекратить лечение людей препаратами, от которых их бактерии уже научились уклоняться.
Международные исследования, проводимые под руководством отдельных стран, могут восполнить этот пробел. Лекарственная резистентность не признает национальных границ. Также важно, чтобы данные о резистентном туберкулезе поступали из регионов с наибольшей заболеваемостью, чтобы отражать реальные потребности. Национальные программы по борьбе с туберкулезом должны разрабатываться с учетом конкретных потребностей различных регионов и систем здравоохранения. Поэтому научные исследования нельзя разрабатывать в изоляции в богатых странах и затем экспортировать. В них должны участвовать медицинские работники, местные сообщества и лица, принимающие решения, которые сталкиваются с этой болезнью в повседневной жизни.
Именно на этом основана концепция RESPECT-TB — международного сотрудничества, которое объединяет ученых, органы общественного здравоохранения и национальные программы по борьбе с туберкулезом в Индии, Вьетнаме, Казахстане, Южной Африке и Мозамбике. Опираясь на международный проект CRyPTIC, который продемонстрировал эффективность объединения данных о геноме и лекарственной устойчивости в беспрецедентных масштабах, RESPECT-TB будет сочетать геномное секвенирование, лабораторные исследования лекарственной устойчивости туберкулеза и подробную клиническую информацию, чтобы понять, как возникает устойчивость и как возбудитель может ускользать от действия конкретных лекарств. Результаты и данные, полученные в рамках этого проекта, будут открыты и доступны исследователям по всему миру для совместного продвижения науки.
Проект RESPECT-TB будет сотрудничать с лицами, ответственными за формирование политики, и национальными программами по борьбе с туберкулезом с целью обоснования и совершенствования диагностики и лечения туберкулеза путем сопоставления данных о резистентности бактерий с информацией о методах лечения и исходах лечения пациентов. Благодаря созданию международных исследовательских партнерств, в рамках которых национальные программы по борьбе с туберкулезом и лица, ответственные за принятие решений, с самого начала участвуют в формулировании исследовательских вопросов и реализации проекта, такой проект может создать базу данных, отражающую реальное положение дел и потребности местных сообществ. Эти данные могут изменить динамику развития лекарственно-устойчивого туберкулеза; их обмен между экспертами и специалистами в области здравоохранения по всему миру позволит усовершенствовать рекомендации по лечению и уходу за пациентами во всем мире.
