Инфекции в местах хирургического вмешательства (ИХВ) относятся к числу наиболее распространенных инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи.
Примерно у 1 - 3% пациентов после операции развивается инфекция вблизи или в месте разреза. От поверхностных раневых инфекций до инфекций, затрагивающих глубокие ткани и органы, ИХВ ежегодно обходятся только США в сумму от 3,5 до 10 миллиардов долларов и часто приводят к более длительной госпитализации и повторным операциям. Тем не менее, 60% случаев ИХВ можно предотвратить.
Причиной ИХВ, скорее всего, являются бактерии, занесенные в разрез во время операции. От 70 до 95% патогенных микроорганизмов принадлежат эндогенной флоре пациента. Эти патогены зависят от места проведения операции, при этом наиболее распространенными являются представители кожной флоры, такие как Staphylococcus aureus и виды Streptococcus. При операциях на желудочно-кишечном тракте некоторые ИХВ могут быть связаны с энтерогенными микроорганизмами, такими как Escherichia coli. К инфекциям также может привести экзогенная передача инфекции через хирургический персонал или кондиционеры.
В обновленных рекомендациях, опубликованных в США прошлом году, описаны основные методы, позволяющие свести к минимуму развитие ИХВ. Рекомендации включают оценку пациентов на наличие аллергии на бета-лактамы, отказ от рутинной профилактики ванкомицином и прекращение приема антибиотиков после закрытия разреза.
Оценка аллергии на бета-лактамы
Одним из потенциально модифицируемых специфических для пациента факторов риска ИХВ является аллергия на бета-лактамы. Новой важной практикой в профилактике ИХВ является проведение оценки аллергии на бета-лактамы.
Цефазолин, цефалоспорин первого поколения, является предпочтительным периоперационным антибиотиком для многих хирургических вмешательств благодаря своей активности в отношении распространенной кожной флоры и способности быстро достигать оптимальных концентраций в тканях. Для 10% пациентов с аллергией на пенициллин часто назначаются альтернативные не бета-лактамные антибиотики, такие как клиндамицин или ванкомицин, несмотря на данные, свидетельствующие о том, что от 90 до 99% пациентов с аллергией на пенициллин не имеют истинной гиперчувствительности немедленного типа. Кроме того, 80% пациентов с аллергией на пенициллин, опосредованной иммуноглобулином Е, теряют чувствительность к нему через 10 лет. Цефазолин не имеет идентичной или схожей боковой цепи с производными пенициллина, что создает менее чем 3% риск перекрестной реактивности.
Тщательный учет аллергии требует времени для опроса пациента и документирования результатов, поэтому амбулаторный прием перед процедурой является наилучшей возможностью. Рабочие процессы в условиях неотложной помощи в день операции могут создавать трудности для врачей при сборе данных аллергологического анамнеза. Одной из стратегий, позволяющих улучшить выбор антибиотика, является подход к стратификации рисков, ориентированный на пациентов с гиперчувствительностью немедленного типа или неизвестной реакцией. Другая стратегия заключается в замене клиндамицина в периоперационных заказах на цефазолин.
Оптимизация антибиотикопрофилактики в хирургии снижает риск инфицирования Clostridioides difficile и появления организмов с множественной лекарственной резистентностью, таких как MRSA и ванкомицин-резистентный энтерококк. Выбор антибиотика для профилактики в сочетании со сроками введения в связи с хирургическим вмешательством являются важнейшими факторами снижения риска ИХВ.
Отказ от рутинной профилактики ванкомицином
Ванкомицин не является профилактическим антибиотиком первой линии, за исключением особых случаев. К таким случаем относятся пациенты с известной колонизацией MRSA, особенно если операция связана с протезами, а также в условиях доказанных случаев ИХВ, вызванных MRSA. Высокая частота предполагаемых случаев ИХВ MRSA не является основанием для использования ванкомицина в периоперационном периоде.
Ванкомицин обладает меньшей активностью в отношении метициллин-чувствительных S. aureus по сравнению с бета-лактамами и не обладает грам-отрицательной активностью. В исследовании, включавшем более 79 000 хирургических операций, применение ванкомицина было связано со значительно более высоким риском острого повреждения почек (ОПП). Кроме того, в двух метаанализах частота ИХВ при профилактике бета-лактамами и ванкомицином не отличалась.
Исследователи также изучали роль комбинированной профилактики ванкомицином и бета-лактамами. В большой когорте, включавшей 70 101 операцию, комбинированная профилактика ванкомицином и бета-лактамами была связана с более высоким риском развития ОПП по сравнению с профилактикой только ванкомицином. В том же исследовании было показано, что ванкомицин плюс бета-лактам снижают частоту ИХВ после кардиоторакальных операций по сравнению с монотерапией антибиотиками. Снижение частоты ИХВ не наблюдалось при ортопедических, сосудистых, гистерэктомических и колоректальных процедурах. Прежде чем использовать комбинированную антибиотикопрофилактику, включающую ванкомицин, необходимо провести всестороннюю оценку риска и преимуществ.
Прекращение приема антибиотиков после закрытия разреза
Одним из основных изменений между рекомендациями по профилактике ИХВ 2014 года и последними рекомендациями стало добавление рекомендации о прекращении антимикробной терапии после закрытия разреза в операционной. Предыдущее руководство рекомендовало прекратить антибиотикопрофилактику в течение 24 часов после операции. В настоящее время нет доказательств того, что антибиотикотерапия, проводимая после закрытия разреза, снижает количество ИХВ, даже если во время операции устанавливаются дренажи, а длительная антибиотикотерапия все чаще ассоциируется с вредом для пациента, например, с ОПП.
Систематический обзор 28 рандомизированных исследований, включавших 9 478 пациентов, получавших для профилактики либо одну, либо несколько доз, показал, что несколько профилактических доз не снижают риск возникновения ИХВ. Хотя этот обзор не включал ортопедические операции, в ретроспективном когортном исследовании, проведенном в одном центре, изучались пациенты, перенесшие артропластику суставов и получившие одну дозу антибиотика для профилактики - без дополнительных доз после закрытия швов - или 24-часовой курс антибиотика, и было установлено, что различий в инфицировании протезов суставов, поверхностных инфекций, повторных операций в течение 90 дней или осложнений в течение 90 дней не было.
Другие стратегии профилактики ИХВ
Профилактика ИХВ требует скоординированного подхода на протяжении предоперационного, интраоперационного и послеоперационного периодов. Относительно низкая частота ИХВ делает проведение рандомизированных контролируемых исследований сложной задачей.
Международные организации рекомендовали множество других стратегий для уменьшения количества ИХВ. Однако только шесть ключевых компонентов подтверждены данными рандомизированных исследований. Отказ от использования бритв для удаления волос был связан с более низкой частотой инфекций (4,4% при использовании бритв против 2,5% при использовании щипцов). Еще одним мероприятием по снижению инфекции является деколонизация интраназальными антистафилококковыми препаратами и антистафилококковыми кожными антисептиками при проведении процедур высокого риска (0,8% при деколонизации против 2% без нее). Кроме того, использование хлоргексидина глюконата и препаратов для кожи на спиртовой основе, поддержание нормотермии и периоперационный контроль гликемии - все эти меры по снижению числа ИХВ подтверждены рандомизированными контролируемыми исследованиями.
Сокращение числа ИХВ является приоритетной задачей. ИХВ не только связаны со значительной заболеваемостью и смертностью, но и влияют на восприятие качества медицинской помощи. Принятие основных практик, изложенных в последнем руководстве, обеспечивает надлежащий выбор антибиотиков для периоперационной терапии, сроки и продолжительность их применения. Полная оценка аллергии на бета-лактамы позволяет избежать рутинного применения таких периоперационных антибиотиков, как ванкомицин и клиндамицин. Вместе с прекращением приема профилактических антибиотиков при закрытии разреза это снижает риск развития неблагоприятных событий.
Иногда лучше выбрать меньший объем антимикробной профилактической терапии, если учитывать ее спектр и продолжительность. Лучшее лечение ИХВ - это профилактика.
