Мантра "короче - значит лучше" начинает менять практику назначения антибиотиковМантра "короче - значит лучше" начинает менять практику назначения антибиотиков
Оптимальная продолжительность антибиотикотерапии была предметом некоторых споров, но все чаще исследования показывают, что более короткие курсы терапии столь же эффективны, как и более длительные, при многих инфекциях.
"Практика начинает меняться и Американская коллегия врачей (ACP) даже выпустила в прошлом году документ с изложением позиции, указывающий на то, что терапия короткими курсами теперь является стандартом лечения многих инфекций", - говорит Брэд Спеллберг, главный врач Медицинского центра округа Лос-Анджелес. "Это заявление делает крупнейшее специализированное сообщество в США. Остальные изменения - это просто преодоление инерции".
По словам Спеллберга, исследования показали, что врачам требуется в среднем от 15 до 20 лет, чтобы изменить свою практику после публикации окончательных результатов исследования. Первым публичным заявлением о том, что превратилось в движение "короче - значит лучше", стала основная лекция Лу Райса в 2008 году на ежегодном собрании Общества инфекционных заболеваний Америки. То есть 14 лет назад", - сказал Спеллберг. "Но перемены происходят только сейчас".
Спеллберг, который ведет широко цитируемую таблицу результатов рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) "Короче - значит лучше" на своем персональном сайте, считает, что в течение 10 лет большинство врачей будут назначать короткие курсы терапии при наличии показаний. По мнению экспертов, сокращение продолжительности приема антибиотиков может ограничить формирование генов резистентности у пациентов и избежать других вредных побочных эффектов.
Меняющийся ландшафт
Документ с изложением позиции ACP, озаглавленный "Надлежащее использование антибиотиков короткого курса при распространенных инфекциях: Best Practice Advice from the American College of Physicians", был опубликован в 2021 году с целью побудить назначающих врачей использовать более короткие курсы антибиотиков, когда это целесообразно, путем предоставления рекомендаций.
По словам Рэйчел А. Ли, доцента отделения инфекционных заболеваний Университета Алабамы в Бирмингеме (UAB) и ведущего автора документа, рекомендации изначально были вызваны необходимостью охватить врачей общей практики, которые назначают антибиотики в 10% амбулаторных посещений, играя тем самым ключевую роль в обеспечении рационального использования противомикробных препаратов. По словам Ли, бронхит у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ), внутрибольничная пневмония (ВБП), пиелонефрит и целлюлит - составляют большую часть инфекций, встречающихся как в стационарных, так и в амбулаторных условиях.
"За последние 25 лет было проведено около 30 рандомизированных контролируемых исследований, в которых сравнивались краткосрочные и долгосрочные курсы антибиотиков при этих инфекциях", - говорит Ли. "ACP посчитала, что важно дать рекомендации врачам, учитывая меняющуюся картину доказательств в пользу более коротких курсов".
В целом, в документе рекомендуется:
- врачам ограничить продолжительность лечения антибиотиками до 5 дней при ведении пациентов с обострениями ХОБЛ и острым неосложненным бронхитом, имеющих клинические признаки бактериальной инфекции;
- врачи назначают антибиотики при ХОБЛ минимум на 5 дней, а продолжительность лечения должна определяться валидированными показателями клинической стабильности;
- у женщин с неосложненным бактериальным циститом врачи назначают антибиотики коротким курсом: нитрофурантоин в течение 5 дней, триметоприм-сульфаметоксазол в течение 3 дней или однократную дозу фосфомицина;
- у мужчин и женщин с пиелонефритом целесообразен короткий курс антибиотиков в зависимости от чувствительности к антимикробным препаратам (либо 5-7 дней фторхинолонов, либо 14 дней триметоприма-сульфаметоксазола); и
- у пациентов с негнойным целлюлитом врачи должны использовать 5-6-дневный курс антибиотиков с тщательным наблюдением.
Я большой сторонник принципа "короче - значит лучше", - говорит Ли. "Ранее длительность курса антибиотиков была основана на отчетах о случаях и клиническом опыте. Более 120 РКИ по различным инфекциям показали, что более короткие курсы так же эффективны, как и более длительные".
В подтверждение мантры
В этом году Ли и коллеги, в том числе Джошуа Стриплинг, директор программы управления противомикробными препаратами в UAB, провели обзор РКИ, чтобы определить, подтверждают ли клинические данные мантру "короче - значит лучше"" в отношении пневмонии, ИМП, внутрибрюшной инфекции, бактериемии, инфекции кожи и мягких тканей, инфекции костей и суставов, фарингита и синусита.
Я думаю, что ["короче - значит лучше"] - это будущее и то, куда мы должны двигаться со многими нашими методами лечения, чтобы уменьшить воздействие антибиотиков на пациентов и снизить развитие резистентности", - отметил Стриплинг. "Нам действительно нужно быть уверенными в том, что мы настроены на использование новых и новейших методов лечения в соответствующие сроки, чтобы предотвратить дальнейшее развитие резистентности, а не делать то, что мы делали исторически - просто давать больше антибиотиков".
Обзор показал, что короткие курсы антибиотиков неизменно приводили к сходным показателям успешности лечения по сравнению с более длительными курсами антибиотиков среди пациентов с вышеупомянутыми инфекциями, когда диагноз пациента был подтвержден, использовались соответствующие антимикробные препараты и у пациентов наблюдались клинические признаки улучшения.
В число проанализированных ими исследований входит РКИ, опубликованное в журнале The Lancet Dinh et al., в котором исследователи случайным образом распределили 310 пациентов с умеренной или тяжелой пневмонией на 3 или 8 дней терапии бета-лактамными антибиотиками, причем первая группа получала плацебо после 3 дней лечения. Среди 303 пациентов, оставшихся в исследовании, 77% в группе 3-дневного лечения излечились к 15 дню по сравнению с 68% в группе 8-дневного лечения - разница составила 9,42%, что, по мнению исследователей, свидетельствует о неравноценности.
Drekonja et al. оценивали осложненные ИМП в РКИ с участием 272 мужчин и обнаружили, что начальные симптомы ИМП разрешились к 14 дням после завершения активной антибиотикотерапии у 93,1% участников в группе 7-дневного лечения и у 90,2% участников в группе 14-дневного лечения, что соответствует предварительно определенному критерию неперспективности в 10%.
В другом недавнем РКИ, оценивающем 7 и 14 дней антибиотикотерапии неосложненной грамотрицательной бактериемии, приняли участие 604 пациента - 306 в группе 7-дневного лечения и 298 в группе 14-дневного лечения - в период с января 2013 года по август 2017 года. По данным Yahav и коллег, у 45,8% пациентов в группе 7 дней наблюдалась смертность от всех причин, рецидив, местные нагноения или отдаленные осложнения, и/или повторная госпитализация или продление госпитализации по сравнению с 48,3% в группе 14 дней, разница в риске составила -2,6%.
В исследовании STOP-IT, проведенном Sawyer et al., оценивался более короткий курс антибиотиков - примерно 4 дня против примерно 8 дней - для лечения внутрибрюшных инфекций и было установлено, что инфекция в месте операции, рецидивирующая внутрибрюшная инфекция или летальный исход произошли у 21,8% пациентов в группе с коротким курсом по сравнению с 22,3% в группе со стандартным курсом.
По словам Стриплинга, предпринимаются усилия, чтобы донести эти данные до врачей, чтобы им было удобнее использовать более короткие курсы. "Многое из этой литературы... доводится до сведения врачей, которые выписывают подавляющее большинство антибиотиков", - сказал Стриплинг. Ли говорит, что благодаря этим и другим исследованиям она увидела изменения в клинической практике и даже сама их внедрила.
"Я последовательно выбираю более короткие курсы лечения этих инфекций с отличными результатами для пациентов", - сказала она. "Я надеюсь, что мы продолжим наблюдать изменения в практике терапевтов и других врачей".
Стриплинг также рекомендует лечение короткими курсами в своей практике. По его словам, чем больше врачей будут назначать более короткие курсы, тем комфортнее будет назначающим врачам и пациентам. Ли отметила, что для применения этих результатов на практике важно знать критерии включения в исследования, а также правильно поставить диагноз и назначить пациенту правильный антибиотик. "Если состояние пациента не улучшается на фоне лечения, важно провести повторный анализ, а не переходить на более длительный прием антибиотиков", - считает Ли.
Просто достаточно - это уже лучше
По словам К. Бадди Крича, профессора педиатрии в отделении детских инфекционных заболеваний Школы медицины Университета Вандербильта, многие существующие сроки лечения основаны на старых рекомендациях, которые были даны, когда выбор антибиотиков был меньше, или когда те, кто давал рекомендации, не понимали "индивидуальную вариабельность инфекции". "Я не знаю, можем ли мы однозначно утверждать, что короче - значит лучше, но мы знаем, что можем сказать "достаточно - значит лучше", - говорит Крич. "По мере того, как мы узнаем больше, я думаю, что мы понимаем, что можем быть более точными в том, как мы лечим. Один размер может не подходить всем, но это не значит, что все время меньше это лучше". Крич отметил, что некоторые исследования показали, что более короткие схемы лечения не обязательно работают. Спеллберг внес эти исключения в таблицу на своем сайте.
Одно из исследований, проведенное Хоберманом и коллегами по оценке острого среднего отита у детей в возрасте от 6 до 23 месяцев, показало, что 5-дневный режим приема амоксициллина-клавуланата уступает 10-дневному режиму в устранении инфекции и снижении вероятности рецидива. Крич считает, что есть некоторые тяжелые заболевания, такие как менингит, при которых нет необходимости пробовать более короткие курсы, "потому что мы знаем, что это одни из самых больных пациентов, за которыми мы ухаживаем". Что касается других заболеваний, таких как абсцессы кожи, "мы все еще с тревогой ждем данных". "Для нас это означает, что нам придется изучать каждую из этих [инфекций] по отдельности, потому что некоторые инфекции мы просто не лечим так долго, как раньше", - сказал он.
Он еще раз подчеркнул важность начала лечения и назначения препаратов, которые приводят к "правильному количеству" терапии. Примером этого, по словам Крича, является остеомиелит, в отношении которого есть данные, показывающие, что пациенты, которые быстро выздоравливают и у которых воспаление быстро проходит, не нуждаются в столь длительном курсе антибиотиков. Два РКИ, проведенные Бернардом и коллегами и Тоне и коллегами, показали, что более короткие курсы антибиотиков не уступают более длительным курсам при остеомиелите. Мы ищем то самое "золотое сечение" - количество и продолжительность антибиотиков, которое лечит инфекцию, но не перебарщивает с лечением, чтобы избежать побочных эффектов и воздействия на здоровые микроорганизмы", - говорит Крич. "Мы должны знать, что не причиним вреда".
По словам Стриплинга, крупные академические медицинские центры чаще всего опережают события, когда речь идет о сокращении назначений антибиотиков. "Небольшим неакадемическим клиникам, сельским больницам еще оказывается недостаточно внимания, чтобы создать ожидаемую поддержку практики", - сказал он. "По мере обновления руководства, улучшения рекомендаций и получения дополнительной поддержки, я думаю, ситуация улучшится". Он отметил, что также ведется работа по обучению пациентов правильному назначению антибиотиков.
"Мы много говорим об этом при вирусных респираторных инфекциях. Пациент приходит и говорит: "У меня простуда, мне нужен антибиотик", но мы знаем, что большинство из них вызваны вирусами, и эти антибиотики абсолютно ничего не делают", - говорит он. "Когда вы говорите пациенту, что вам нужно всего 3 дня антибиотиков, он чувствует: "Ну, мой предыдущий врач назначил мне 14 дней антибиотиков. Почему вы назначаете мне более короткий курс?". Я думаю, что действительно необходимо больше просвещать пациентов об эффективности и пользе коротких курсов антибиотиков".
Крич также говорит, что врачи, которые лечат детей, должны быть "очень осторожны", чтобы не запутать родителей. "Мы так долго говорили им принимать все антибиотики, которые мы вам даем, чтобы инфекция прошла и не вернулась", - говорит он. "А теперь мы собираемся сказать им: "Возможно, вам не нужно столько, сколько мы вам говорили". "Мы просто должны убедиться, что мы ясно говорим о том, что мы пытаемся сделать, [а именно] о более индивидуализированном или персонализированном лечении инфекционных заболеваний", - добавил он.
По словам Стриплинга, также важно определить подходящую продолжительность приема антибиотиков для конкретных групп населения, например, для людей с ослабленным иммунитетом, некоторые из которых могут эффективно лечиться коротким курсом, в то время как другим может потребоваться более длительный курс. "Я не знаю, действительно ли мы определили разницу между тем, кому подходит короткий курс, а кому может потребоваться более длительный курс терапии", - сказал он. По словам Стриплинга, многие врачи, назначающие препараты, проявляют осторожность и придерживаются стандартного, более длительного курса.
"Как клиницисты, мы должны знать, что не причиним вреда пациентам, если выберем более короткий курс антибиотиков", - говорит Ли. "Новые методики исследования антибиотиков более короткого курса обещают объединить не только клинические результаты, но и результаты, специфичные для пациента, что может помочь клиницистам чувствовать себя уверенно при использовании антибиотиков более коротким курсом. Я считаю, что прочные отношения с пациентами и возможность последующего наблюдения могут помочь врачам чувствовать себя уверенно в данных, представленных для более коротких курсов".
Спеллберг и Ли совместно с коллегами написали работу, опубликованную 29 декабря в журнале Open Forum Infectious Diseases, в которой привели два примера исторической практики, которая была "опрокинута" накоплением современных исследований - более длительные курсы антибиотикотерапии и терапия только внутривенными вливаниями при определенных инфекционных синдромах.
"Как и все области медицины, инфекционные болезни изобилуют догмами, которые лежат в основе многих клинических практик", - пишут они. "Эти догмы основаны на неконтролируемых сериях случаев более чем 50-летней давности, усиленных мнениями выдающихся экспертов". По их мнению, врачи "не должны цепляться за историческую практику только потому, что "так было всегда".
"Если мы сможем преодолеть собственное сопротивление, как внутреннее, так и внешнее, то специализация по инфекционным болезням идеально подходит для моделирования научно обоснованного назначения антимикробных препаратов для обучающихся, друг для друга и для наших коллег из других специальностей. Мы считаем, что наша общая цель - улучшить качество лечения пациентов - это наша коллективная ответственность. Мы обязаны сделать это для наших пациентов".
Список литературы:
Bernard L, et al. Lancet. 2015;doi:10.1016/S0140-6736(14)61233-2.
