Исследователи предупреждают, что планы по предотвращению следующей глобальной эпидемии не учитывают неудач, которые привели к нынешнему бедственному положению.
Пока страны борются за контроль над пандемией COVID-19, ученые предупреждают, что смертоносные эпидемии других вирусов неизбежны. История свидетельствует об этом: за более чем столетие произошло более шести различных пандемий и эпидемий гриппа. За последние пять десятилетий вирусы Эбола передавались от животных около 25 раз. И по меньшей мере семь коронавирусов, включая SARS-CoV-2, приносили болезни и смерть. Надеяться на то, что удастся избежать очередного распространения эпидемии, примерно так же реально, как предотвратить лесной пожар от удара молнии. "Предотвратить пандемию может быть невозможно, поэтому главное - быть готовым", - говорит Янгми Джи, руководитель Института Пастера в Южной Корее.
Эпидемиологи и исследователи, специализирующиеся на биобезопасности и общественном здравоохранении, разрабатывают планы по обеспечению готовности уже не менее 20 лет. Основные компоненты в целом состоят из наблюдения для обнаружения патогенов, сбора данных и моделирования для изучения путей их распространения, улучшения руководства и коммуникации в области общественного здравоохранения, а также разработки методов лечения и вакцин. Правительства и частные спонсоры вложили миллионы долларов в создание этих возможностей. Исследователи кропотливо проверяли и оценивали эти планы, чтобы выявить и устранить пробелы. Тем не менее, COVID-19 продемонстрировал, что мир оказался еще менее подготовленным, чем многие себе представляли. И некоторых ученых нервирует то, что нынешние дискуссии о том, как защититься от следующей пандемии, зациклились на тех же стратегиях, что и раньше.
"Мы не можем просто повторить рецепты, которые не сработали", - говорит Дэвид Фидлер, исследователь политики в области глобального здравоохранения в Совете по международным отношениям, аналитическом центре в Вашингтоне. Люди все еще говорят о том, что нужно делать то же самое, и не задаются вопросом: "Почему же все это провалилось?". В то время как по всему миру разрабатываются новые планы готовности, Nature побеседовал с более чем десятком исследователей, чтобы узнать, что препятствует созданию более совершенной системы выявления и контроля новых вспышек, и что должно измениться.
Почему системы предупреждения не стали лучше?
"Все начинается с более интеллектуального наблюдения. Если вы не смотрите, вы не видите. Если вы не видите, вы всегда реагируете слишком поздно", - пишет исследователь инфекционных заболеваний Джереми Фаррар, директор британского биомедицинского фонда Wellcome, в своей новой книге "Спайк: вирус против людей - история изнутри". К сожалению, слишком поздно - это норма. Крупнейшие в мире эпидемии Эболы распространялись более месяца, прежде чем болезнь была диагностирована. Точно так же ученые сходятся во мнении, что люди в Китае, вероятно, были инфицированы вирусом SARS-CoV-2 в течение нескольких недель до того, как официальные лица сообщили о загадочной пневмонии в Ухане.
Недостаточное обнаружение беспокоит исследователей, поскольку вспышки становится все труднее локализовать, как только они выходят за пределы ограниченной территории. Мир осознал эту опасность для вирусов гриппа уже несколько десятилетий назад. В 1952 году одним из первых шагов зарождающейся Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) было создание Глобальной системы наблюдения и реагирования на грипп. С тех пор она является системой раннего предупреждения о вспышках гриппа, таких как птичий грипп H5N1, и предупреждает исследователей о росте устойчивости к некоторым противовирусным препаратам.
Неизвестные или неожиданные патогены отслеживать сложнее, но совершенствование методов секвенирования генома сделало возможным неограниченный поиск. Например, в Эде, Нигерия, ученые из Африканского центра передового опыта в области геномики инфекционных заболеваний ищут чужеродные ДНК и РНК в образцах крови пациентов, у которых высокая температура, но отрицательные анализы на наиболее распространенные в регионе заболевания. Используя этот метод, они обнаружили нераспознанную вспышку желтой лихорадки в 2017 году. "Это очень хороший метод для поиска неизвестных", - объясняет Джудит Огузи, исследователь инфекционных болезней из центра.
Некоторые исследователи считают, что подобный контроль следует распространить на людей, работающих в лесах, на фермах с животными и в вирусологических лабораториях - везде, где люди могут вступать в тесный контакт с патогенами. Оливер Пайбус, содиректор программы пандемической геномики в Оксфордском университете (Великобритания), добавляет, что новые геномные технологии могут позволить исследователям обнаружить вирусы в сточных водах или воздухе. А когда вспышка уже произошла, эти же инструменты помогут определить, насколько далеко она распространилась.
Исследователи собирают летучих мышей в Ратчабури, Таиланд. Фото: Adam Dean/Panos Pictures
Высокотехнологичное слежение позволило бы получить много данных, но Мосока Фаллах, президент организации Refuge Place International в Монровии, Либерия, говорит, что сначала необходимо улучшить базовое наблюдение. Он говорит, что финансисты часто поддерживают его как конечный проект, а не как постоянный процесс, и это вредит цели. Вот пример: Либерия получила более 19 миллионов долларов США от доноров, включая правительство США и Всемирный банк, на укрепление системы здравоохранения и эпиднадзора после вспышки Эболы в 2014-16 годах, но многие из этих средств иссякли. В 2019 году страна столкнулась с общенациональной нехваткой биомедицинских материалов, а многие исследователи и медицинские работники не получали зарплату.
В крупной больнице графства Бонг в Либерии сотрудник районной службы эпиднадзора Дж. Генри Кейпхарт объяснил, что его команда не смогла провести мониторинг эндемических инфекционных заболеваний, таких как корь и лихорадка Ласса, из-за отсутствия пробирок для забора крови. Джефферсон К. Сибли, медицинский директор больницы, сказал, что недавно от лихорадки Ласса умер лаборант, потому что у больницы не было противовирусного препарата для его лечения. "Это ужасно", - сказал Сибли. Некоторые люди перестали обращаться за медицинской помощью, потому что в клинике не было возможности помочь, а это значит, что их болезни также остаются невыявленными.
Согласно Индексу глобальной безопасности здравоохранения 2019 года, Либерия входит в число более чем 70 стран, испытывающих острую нехватку потенциала для выявления возникающих эпидемий, и в число около 130 стран, в которых системы здравоохранения будут неадекватны в случае вспышки. В таких странах, говорит Фаллах, доноры, вкладывающие средства в эпиднадзор, должны также укреплять систему здравоохранения, иначе их усилия будут по-прежнему напрасными.
Как более качественные данные могут способствовать принятию более разумных решений?
Эпидемиологи узнают о возникающих заболеваниях путем подсчета цифр, а качество их результатов зависит от доступа к исходной информации. На следующий день после вступления в должность президент США Джо Байден пообещал модернизировать устаревшую систему данных общественного здравоохранения и создать Национальный центр прогнозирования эпидемий и анализа вспышек. Это предложение, подкрепленное выделением 500 миллионов долларов в рамках Закона о плане спасения Америки от 2021 года, согласуется с более ранними предложениями эпидемиологов, таких как Кейтлин Риверс из Центра безопасности здравоохранения Джона Хопкинса в Балтиморе, штат Мэриленд. Она говорит, что мир потерял драгоценное время в январе и феврале 2020 года, когда она и ее коллеги пытались разобраться в обрывках данных о COVID-19 из официальных отчетов, газетных статей и сообщений в социальных сетях.
Более точные данные помогли бы эпидемиологам быстрее и увереннее определить, например, что SARS-CoV-2 распространяется по воздуху и что он может передаваться от людей без симптомов, говорит Риверс. Это могло бы побудить ученых быстрее выступить за принятие таких мер, как повсеместное тестирование и использование защитных масок. Предсказания математических моделей также могли быть более точными, добавляет Дженнифер Нуццо, эпидемиолог из Центра безопасности здоровья Джона Хопкинса.
"Мы делали элегантные математические расчеты на дерьмовых данных",
- объясняет она. Центр прогнозирования Байдена начнет свою работу с Соединенных Штатов, где сбор данных в течение 2020 года был несистемным и небрежным. Одна из проблем заключалась в том, что правила, касающиеся конфиденциальности пациентов, не позволяли больницам и департаментам здравоохранения делиться данными с исследователями, которые хотели их проанализировать. Риверс ожидает, что центр установит стандарты ответственного обмена данными. Тем временем правительство Великобритании в партнерстве с ВОЗ и Wellcome в мае запустило сеть наблюдения Global Pandemic Radar для отслеживания вспышек заболеваний по всему миру, включая распространение разновидностей SARS-CoV-2. Фонд Рокфеллера в Нью-Йорке также разрабатывает платформу данных о пандемиях. Рик Брайт, бывший руководитель Управления по перспективным биологическим исследованиям и разработкам правительства США, который возглавляет проект Рокфеллера, говорит, что его положение вне правительства является сильной стороной. "Неправительственная, неполитическая организация будет иметь возможность изолировать и защитить эти данные, а также убедиться, что мир имеет доступ ко всей той же информации в то же самое время", - утверждает Брайт.
Хотя эти инициативы должны улучшить ситуацию, они не могут заставить данные появляться там, где лабораторные возможности для диагностических исследований недостаточны, и они все еще могут не получить информацию из источников, которые не хотят ею делиться. Страны с авторитарными лидерами имеют опыт подавления новостей о вспышках заболеваний, начиная от гриппа H1N1 и заканчивая холерой. Многие критиковали Китай за то, что он был менее откровенным в начале пандемии, но он был не одинок. Например, несколько округов в США отказались поделиться с Центрами по контролю и профилактике заболеваний США подробностями о вспышках на предприятиях и в тюрьмах. В Индии местные журналисты разоблачили тот факт, что официальные лица несвоевременно делились информацией о количестве случаев заболевания. "Технологии потенциально очень полезны, но нужно быть осторожным, чтобы не заблуждаться и не думать, что они решат проблемы, если не хватает базового потенциала и открытости", - говорит Арвинд Субраманиан, экономист из Университета Брауна в Провиденсе, штат Род-Айленд. Он является соавтором расследования, согласно которому Индия занизила данные о смертях на 3 миллиона или более с начала пандемии до июня 2021 года.
Нуццо говорит, что для получения более качественных исходных данных исследователям и политикам необходимо подумать о стимулах. Например, большинство правительств во всем мире сообщают об атмосферных условиях, потому что сельскохозяйственные рынки и торговля зависят от прогноза погоды. А общественные лидеры в Соединенных Штатах заставляют людей участвовать в переписи населения, потому что это может привести к получению ресурсов, объясняет она. Одним из стимулов может стать соглашение о том, что группы, обменивающиеся данными, будут иметь доступ к технологиям, которые будут получены в результате, говорит Суэри Мун, исследователь глобального здравоохранения в Институте международных исследований и развития в Женеве, Швейцария. Она вспоминает, как Индонезия утаила образцы гриппа в 2006 году, после того как ей было отказано в доступе к вакцинам против гриппа, которые были разработаны с использованием образцов, собранных в стране. Эта проблема привела к принятию в 2011 году международной рамочной программы по обмену образцами гриппа.
Для SARS-CoV-2 такого соглашения не существует, и признаки недовольства уже появились. Несколько исследователей из Африки и Южной Америки пожаловались на просьбы предоставить богатым странам неограниченный доступ к их данным о новых вариантах, в то время как они практически не имеют доступа к вакцинам COVID-19. Мун говорит, что обмен эпидемиологическими и геномными данными во время вспышки - это политический вопрос, который должен обсуждаться на высоком уровне, подобно рамочной программе по гриппу 2011 года и другим многосторонним договорам. Такие обсуждения ведутся, говорит Мун, но они еще официально не приступили к решению ключевых вопросов, включая то, что ВОЗ имеет право делать, если страна подозревается в сокрытии информации.
Где нарушается коммуникация?
Представители здравоохранения Тайваня и Южной Кореи были обеспокоены вирусом COVID-19 с самого начала. Вспоминая эпидемию тяжелого острого респираторного синдрома (SARS) в 2003 году, чиновники рекомендовали использовать защитные маски и увеличили объемы производства масок сразу после появления информации о первых случаях заболевания, говорит биомедицинский исследователь Чиен-Джен Чен, который был вице-президентом Тайваня с 2016 по 2020 год. В обоих случаях правительственные учреждения встречались почти ежедневно, чтобы согласовать последние новости для общественности. Чен тщательно подбирал сообщения, подчеркивая, что рекомендации по борьбе с вирусом направлены на то, чтобы не закрывать предприятия и школы. Мы постоянно повторяли: "Мы делаем это, потому что не хотим закрываться", - объясняет Чен. Помогло и время. "Люди стали больше доверять, видя, как плохо обстоят дела в других странах". Что касается дезинформации, Чен говорит, что была назначена специальная группа, которая занималась изучением слухов и еженедельно развеивала их на специальном сайте.
Этот опыт резко контрастирует со странами, где COVID-19 - и противоречивые сообщения о нем - распространяются бесконтрольно. В США чиновники здравоохранения не рекомендовали использовать защитные маски до апреля 2020 года, но тогдашний президент Дональд Трамп подорвал эти рекомендации, отказавшись сам носить маску. В Бразилии президент Жаир Болсонару противоречил ученым страны, тривиально назвав COVID-19 "маленьким гриппом". Он также уволил двух министров здравоохранения, которые выступали за такие меры контроля, как социальное дистанцирование.
В мае 2020 года ВОЗ приняла резолюцию, в которой страны согласились бороться с дезинформацией внутри своих стран. В июне прошлого года комитет экспертов перечислил некоторые ключевые подходы к этому, такие как работа с учеными, изучающими данные, и компаниями социальных медиа для увеличения охвата достоверных сообщений. Facebook уже удалял некоторые виды дезинформации со своей платформы, но повышенное внимание к этой теме побудило компанию пойти дальше и добавить предупреждения и ссылки на информацию от организаций здравоохранения в сообщениях о COVID-19.
Но предъявление людям ссылок вряд ли поможет, если у них уже существуют предубеждения против научного истеблишмента, органов здравоохранения или правительства, говорит Нахид Бхаделия, директор-основатель Центра политики и исследований в области новых инфекционных заболеваний Бостонского университета в Массачусетсе, который начал свою работу в мае. Исследователи этого центра будут разрабатывать научно обоснованные рекомендации и распространять их на брифингах в Конгрессе и через союзы, которые они создают с общественными организациями. Бхаделия говорит, что центр будет финансировать исследования, посвященные тому, как помочь людям разоблачить дезинформацию в Интернете, включая статьи и видео, выдаваемые за научные, которые содержат ложные утверждения и вопиющие ошибки.
"Псевдоакадемизация теорий заговора находится в самом разгаре - и это только усугубится во время следующей пандемии",
- говорит она. Но Питер Хотес, сторонник вакцинации и ученый из Медицинского колледжа Бэйлора в Хьюстоне, штат Техас, предупреждает, что ученые сами по себе не в состоянии противостоять настроениям, разжигаемым ультраправыми экстремистами, политиками и СМИ. "Я участвую в миллионах звонков с учеными, чтобы уточнить наши сообщения, но это послания в бутылке в Атлантическом океане", - говорит он. "Пока среди правительственных учреждений не появится стремление разрушить антинаучную империю и сказать, что она представляет опасность для общества - она не будет услышана".
Как можно усилить меры общественного здравоохранения?
На протяжении всей пандемии исследователи в области общественного здравоохранения и инфекционных болезней умоляли лидеров принять меры по ограничению распространения COVID-19, но зачастую тщетно. Бхаделия говорит, что решением этой проблемы могло бы стать предоставление департаментам общественного здравоохранения больших полномочий во время кризисов здравоохранения, а также более крупных и стабильных бюджетов. Но во многих местах происходит обратное. Согласно майскому отчету Национальной ассоциации чиновников здравоохранения округов и городов США в Вашингтоне, по меньшей мере 15 штатов приняли или рассматривают законы об ограничении юридических полномочий органов здравоохранения.
Другая проблема заключается в том, что люди не могут следовать рекомендациям общественного здравоохранения, которые ставят под угрозу их способность обеспечить себя и свои семьи пищей и жильем. Во время пандемии огромное неравенство привело к неравенству в заболеваемости среди людей, которые получают низкую заработную плату, работают или живут в условиях скученности и не имеют адекватной защиты труда. В одном из исследований, например, была обнаружена связь между неравенством доходов и случаями заболевания и смертности от COVID-19 в округах США.
Решение проблемы неравенства - или, по крайней мере, принятие решительных мер по устранению неравенства во время чрезвычайной ситуации в области здравоохранения - должно быть важнейшим компонентом планов готовности к пандемии, но такие решения редко предусматриваются, говорит Нуццо. "Люди признают, что это важно, но считают, что это слишком сложно исправить", - говорит она. "Мы не можем выйти из COVID-19 без того, чтобы равноправие было в центре внимания".
Как вакцины и лекарства могут попасть к людям, которые в них нуждаются?
Во время COVID-19 фармацевтические компании разработали вакцины в рекордные сроки, и исследователи говорят, что они могли бы продвигаться еще быстрее, если бы работа на ранних стадиях получала больше финансирования. Лидером в этой области является Коалиция инноваций по обеспечению готовности к эпидемиям (CEPI), которая собирает средства на 5-летнюю стратегию стоимостью 3,5 миллиарда долларов, предусматривающую разработку вакцин от новых заболеваний в течение 100 дней. В другом предложении Энтони Фаучи, директор Национального института аллергии и инфекционных заболеваний США, предложил создать "прототипы" вакцин против примерно 20 семейств вирусов, чтобы ускорить разработку в случае чрезвычайной ситуации.
Однако правительства добились незначительного прогресса в обеспечении быстрого распространения новых лекарств и вакцин по всему миру. Это очевидно сегодня, поскольку на сегодняшний день вакцинацию прошли менее 2% людей в странах с низким уровнем дохода - более чем через семь месяцев после того, как регулирующие органы дали разрешение на применение первых вакцин.
Прити Криштел, юрист по вопросам правосудия в области здравоохранения и соучредитель некоммерческой организации I-MAK, расположенной в Нью-Йорке, говорит, что механизмы улучшения ситуации могут послужить моделью для будущих пандемий. Например, правительства могут договориться о временном отказе от прав интеллектуальной собственности на вакцины во время пандемии, чтобы другие производители могли помочь увеличить предложение, или политики могут создать правила, обеспечивающие широкое лицензирование вакцин, разработанных в основном на государственные деньги, в чрезвычайных ситуациях.
Однако такие соглашения требуют участия многих стран. То же самое касается наблюдения, обмена данными и других планов по обеспечению готовности. Это препятствие, говорит Стивен Моррисон, вице-президент Центра стратегических и международных исследований, аналитического центра в Вашингтоне. Он говорит, что необходимо обратить внимание на то, как национализм, напряженность между США и Китаем и нападки на ВОЗ парализовали попытки глобального ответа на COVID-19 в 2020 году.
"У нас была крупнейшая глобальная катастрофа со времен Второй мировой войны, и при этом отсутствовала дипломатия на высоком уровне",
- говорит он. Он считает, что для продвижения вперед лидеры должны восстановить сотрудничество между США и Китаем по вопросам готовности к пандемии, чтобы планы получили широкую поддержку. Фидлер согласен с ним и добавляет, что более прочный союз между странами с низким и ниже среднего уровнем дохода даст им больше возможностей для переговоров на международной арене. Политическая реальность ужасна, говорит он. "Я думаю, что многие представители глобального здравоохранения застряли в прошлом и не хотят признать тот факт, что сейчас мы находимся в совершенно другой, более сложной и опасной международной системе", - добавляет Фидлер. "Глобальное здравоохранение должно работать в этой системе, а не делать вид, что ее не существует".
Несмотря на все сложности, он и другие не теряют надежды. Сейчас многие мировые лидеры признают разрушительный характер кризисов в сфере здравоохранения и мотивированы на то, чтобы что-то с этим делать. Например, в июльском докладе группы G20 содержится призыв выделить 75 миллиардов долларов США на международное финансирование профилактики пандемий и обеспечения готовности к ним, что в два раза превышает текущий уровень расходов.
"Произошло изменение в сознании", - говорит Моррисон. "Люди смотрят на это ужасное шоу и понимают, что нужно что-то менять".
