Симбиотические отношения между управлением антимикробной терапией и диагностическими технологиями становятся все более очевидными.
Стремление раскрыть три истины - наличие инфекции, наличие определенного патогена и возможности противомикробной терапии - подтолкнуло к разработке и использованию новых диагностических тестов. Ранняя и точная диагностика инфекции может повысить эффективность лечения, избежать долгосрочных осложнений, предотвратить распространение и уменьшить злоупотребление противомикробной терапией при одновременном снижении затрат. В результате в литературе появился термин "диагностическое управление".
Диагностическое управление - это скоординированные усилия, направленные на обеспечение проведения соответствующих тестов в нужное время для каждого пациента с целью оптимизации противомикробной терапии. Одной из целей диагностического управления является изменение практики назначения противомикробных препаратов на преаналитической, аналитической и постаналитической стадиях.
Новые диагностические тесты имеют свои собственные ограничения, включая финансовые соображения и негативные последствия, такие как диагностические ошибки и чрезмерное использование. Диагностический ландшафт в значительной степени остается нетронутым, оставляя место для инновационных подходов. Инфекции кровотока (ИК), которые ассоциируются со значительной заболеваемостью и смертностью, наиболее широко изучаются при внедрении быстрых диагностических тестов и обеспечивают прочную платформу для изучения диагностических вмешательств, влияющих на каждую фазу.
Преаналитический этап
Преаналитические мероприятия сосредоточены на том, когда заказывается и/или забирается тест. Анализ цельной крови, например с помощью T2 Biosystems и секвенирования следующего поколения, например, Karius, являются диагностическими средствами для возможности раннего эффективного лечения ИК. При проведении такого рода анализов, диагностическое управление более сложно поскольку ответственность за правильность заказа теста лежит на клинике. Алгоритмы диагностики и включение компьютерной поддержки принятия решения о заказе (АД) могут быть использованы для прямого заказа тестов и для ограничения проведения избыточных тестов. Совместная разработка диагностических алгоритмов или критериев использования может улучшить клинические ситуации, в которых эти тесты приносят максимальную пользу. В качестве примера можно привести требование о наличии отрицательной культуры и данных ПЦР перед заказом секвенирования следующего поколения. АД могут препятствовать менее затратному заказу тестов и избыточности (например, одноплексные vs. мультиплексные ПЦР-тесты). Для анализа данных пациентов с подозрением на ИК, когда эти тесты используются в сочетании с антимикробным управлением (АМУ), требуется изучить значительно больше литературы.
Аналитический этап
Молекулярные экспресс-диагностики (МЭД) доказали высокие стандарты производительности в сочетании с высокой чувствительностью и специфичностью, трансформируя АМУ. Технология ПЦР (например, BioFire FilmArray и GenMark ePlex) или технология наночастиц (например, Luminex Verigene) позволяют идентифицировать микроорганизм на более ранней стадии по сравнению с традиционной культурой. Было показано, что эти МЭД сокращают время, затрачиваемое на эффективную терапию, сокращают продолжительность пребывания в стационаре и смертность, когда они применяются при АМУ.
Авдик и коллеги изучали результаты с АМУ и без него после внедрения грамположительной панели Verigene. Как Verigene с AМУ, так и Verigene сам по себе сократили время до оптимальной терапии, что указывает на то, что АМУ может быть оптимизировано после того, как клиницисты смогут оценить данные МЭД и внести соответствующие коррективы в терапию. Однако Плиакос и его коллеги показали, что МЭД в координации с АМУ имеют 80%-ный шанс быть экономически эффективным, в то время как МЭД без АМУ имеют только 41,1%-ный шанс.
Выбор правильного теста для правильного пациента в нужное время не влияет на клиническую помощь, если результат не сообщается в нужное время.
Постаналитический этап
Хотя некоторые из молекулярных МЭД включают в себя генотипическое тестирование, появление быстрого фенотипического тестирования может продвинуть управление ИК еще дальше. Система Accelerate Pheno позволяет идентифицировать патоген, определить минимальные ингибирующие концентрации (МИК) и получить информацию о чувствительности примерно через 7 часов после положительной культуры крови. Очевидное преимущество предоставления данных об идентификации и чувствительности не обходится без проблем при внедрении.
Препятствиями, с которыми обычно сталкиваются, это лабораторные рабочие процессы, особенно в лабораториях, не укомплектованных персоналом 24 часа в сутки 7 дней в неделю, готовность и информированность клиницистов реагировать гораздо быстрее на имеющиеся микробиологические данные и неопределенность, связанная с долгосрочными экономическими последствиями. В одной из больниц Испании разработана эффективная система круглосуточной связи между системой Accelerate Pheno и клиническими отделениями. Эта же больница включила систему Accelerate Pheno в свой сепсисный пакет. Противомикробная терапия была модифицирована в 48% случаев сепсиса при получении результатов Accelerate Pheno, что означает большую способность к максимальной эффективности противомикробной фармакокинетики и фармакодинамики с известными МИКами. Ретроспективное исследование показало, что более 50% пациентов нуждались бы в корректировке противомикробной терапии с помощью Monte Carlo симуляций, учитывая доступность результатов Accelerate Pheno в сочетании с АМУ. Необходимы дополнительные исследования, чтобы гарантировать, что этот тип технологии улучшает результаты лечения пациентов и оправдывает дополнительные расходы на реагенты.
В заключение следует отметить, что МЭД тесты революционизируют способность раскрывать три истины. Современные диагностические технологии позволяют выявлять потенциальные патогенные микроорганизмы и генерировать генотипические или фенотипические данные для лечения. Взаимосвязь между диагностическим и антимикробным управлением - это прекрасная возможность для сотрудничества между клиницистами, фармацевтами, микробиологами и специалистами по профилактике инфекций с целью разработки системно-ориентированных подходов по мере утверждения новых диагностических тестов. По мере усложнения механизмов устойчивости к противомикробным препаратам, потенциальное влияние новых диагностических тестов на АМУ и результаты лечения пациентов является многообещающим. Взвесив преимущества и риски каждого теста, необходимо найти тонкий баланс между тем, что осуществимо, и тем, что клинически важно.
