Для большинства людей полиомиелит - это угроза прошлого.
С начала осуществления Глобальной инициативы по искоренению полиомиелита (GPEI) в 1988 году более 2,5 миллиардов детей были привиты от полиомиелита, что привело к его ликвидации в большей части мира. Действительно, из трех серотипов дикого полиовируса только тип 1 остался в Афганистане и Пакистане - двух странах, где полиомиелит (т.е. дикий полиовирус) все еще эндемичен. Однако случаи полиомиелита продолжают регистрироваться в неэндемичных странах по всему миру, от Украины до Демократической Республики Конго. Недавно полиовирус также был выделен из сточных вод в Великобритании, и есть подозрение, что он передается среди детей. Что является причиной этих вспышек и что можно сделать, чтобы остановить их?
Вакцины как ключевые инструменты в борьбе с полиомиелитом
Полиомиелит вызывается полиовирусом, серотипом вида Enterovirus C и членом семейства Picornaviridae, который обитает в кишечнике и гортани, но может вторгаться в нервную систему и вызывать паралич. По данным ВОЗ, паралич возникает примерно в 1 случае из каждых 200. Наибольшему риску заражения подвержены дети до 5 лет, хотя причины этого не совсем ясны. Поскольку лечения полиомиелита не существует, единственным доступным средством борьбы с этим заболеванием является вакцинация. К счастью, вакцинация чрезвычайно эффективна для профилактики полиомиелита.
Существует 2 типа вакцин против полиомиелита: инактивированная полиомиелитная вакцина (ИПВ) и оральная полиомиелитная вакцина (ОПВ). ИПВ содержит мертвые полиовирусы и вводится путем внутримышечной или внутрикожной инъекции. ОПВ, с другой стороны, содержит живые полиовирусы и вводится перорально. Вирусы в ОПВ были модифицированы для эффективной репликации в кишечнике, что вызывает сильный иммунный ответ, но при этом у них в 10 000 раз меньше шансов проникнуть в нервную систему и вызвать паралич.
Хотя ИПВ отлично защищает людей от паралича, она не может остановить передачу полиовируса в сообществе, а вот ОПВ может. Когда ослабленные вирусы из ОПВ выделяются в стуле вакцинированного человека, они могут, в районах с плохими санитарно-гигиеническими условиями, распространяться среди других людей и вызывать "пассивный иммунитет" - по сути, вакцинацию "из вторых рук". Простота введения (достаточно лишь влить несколько капель ОПВ в рот ребенка), доступность и способность остановить распространение полиомиелита в сообществе сделали ОПВ незаменимым средством массовой иммунизации и кампаний по борьбе со вспышками.
Появление циркулирующих полиовирусов, вакцинного происхождения
Хотя ОПВ являются одним из лучших средств борьбы с полиомиелитом, они породили новый ряд проблем. Недавние вспышки полиомиелита в эндемичных и неэндемичных странах вызваны штаммами полиовируса, изначально содержащимися в ОПВ, которые называются циркулирующими полиовирусами, вакцинного происхождения (cVDPV) По мере распространения cVDPV в сообществах с низким уровнем вакцинации против полиомиелита или ослаблением иммунитета, они могут в некоторых случаях мутировать в форму, способную вызвать паралич. В период с января 2020 года по июнь 2021 года в мире более 1300 паралитических случаев полиомиелита были вызваны cVDPV.
Цель GPEI - "постепенно отказаться от использования ОПВ и перейти к использованию только ИПВ, которая имеет меньше потенциальных рисков", - заявила Эми Вайнер, старший специалист Фонда Билла и Мелинды Гейтс, который поддерживает усилия по искоренению полиомиелита. Это связано с тем, что ИПВ не содержит живого вируса и, следовательно, не может привести к развитию cVDPV". К сожалению, штаммы cVDPV "являются серьезной проблемой для достижения этой цели", поскольку они способствуют распространению полиовируса среди населения, с которым можно бороться только с помощью ОПВ.
Из трех типов cVDPV штаммы типа 2 (cVDPV2) ответственны за более чем 90% вспышек, связанных с вакцинацией, во всем мире. Виновники случаев полиомиелита во многих странах, включая Украину и Йемен, а также штаммы, выделенные из сточных вод Великобритании, были идентифицированы как cVDPV2. До 2016 года дети были привиты трехвалентной оральной полиомиелитной вакциной (tOPV), которая обеспечивала защиту от всех трех штаммов дикого полиовируса. Появление штаммов cVDPV2, однако, побудило исключить полиомиелит 2-го типа из tOPV. "Это привело к снижению иммунитета к полиовирусу 2-го типа", - отметила Вайнер.
В результате, если изоляты cVDPV2 из окружающей среды попадают в недостаточно иммунизированное сообщество, они могут распространяться легче. В случае вспышки, связанной с cVPDV2, детей иммунизируют против полиовируса типа 2 с помощью моновалентной оральной полиомиелитной вакцины (mOPV2). Хотя эта вакцина и эффективна для прекращения вспышек, поскольку она все еще содержит живой, аттенуированный полиовирус, она может "потенциально посеять больше [штаммов] cVDVP2", - говорит Вайнер. Это повышает риск заражения неиммунизированных детей паралитическим полиомиелитом.
Новые разработки: новая оральная полиомиелитная вакцина 2
Потенциал mOPV2, связанный с распространением cVDPV2, побудил к разработке новой вакцины с меньшими рисками. Новая оральная полиомиелитная вакцина 2 (nOPV2) содержит модифицированный штамм полиовируса 2-го типа, который с меньшей вероятностью преобразуется в форму, вызывающую паралич или дающую начало cVDPV2. Вайнер подчеркнула, что по сравнению со старой моновалентной вакциной, nOPV2 имеет аналогичный профиль безопасности, вызывает аналогичный иммунный ответ и вряд ли будет распространяться с большей скоростью. Важно отметить, что nOPV2 более генетически стабильна, что "было основной целью ее разработки".
Это не означает, что полиовирус nOPV2 не изменяется - вирус может мутировать и мутирует в организме человека. Однако "его эволюция идет по другому пути, чем у [штамма] mOPV2, и пока что он проявляет значительно меньшую нейровирулентность", - отмечает Вайнер. "Маловероятно, но не исключено, что nOPV2 может дать начало cVDPV2. Поэтому важно следить за появлением cVDPV2".
Перспективы для nOPV2 радужные. Она разрешена к применению в соответствии с рекомендацией ВОЗ о включении в список экстренного использования, что позволяет использовать вакцины, еще не получившие лицензию, на ранних этапах. Во время первоначального внедрения вакцины страны должны были соответствовать строгому набору критериев, чтобы использовать nOPV2. В октябре 2021 года закончился период первоначального применения, что позволило обеспечить более широкое внедрение вакцины. По состоянию на май 2022 года в 18 странах было распространено 350 миллионов доз nOPV2. Безопасность и эффективность вакцины будут отслеживаться по мере ее более широкого внедрения - полное лицензирование ожидается в 2023 году. Вайнер отметила, что также разрабатываются новые ОПВ против полиовирусов серотипов 1 и 3, которые можно будет иметь в резерве в случае вспышек заболеваний, вызванных вирусами cVDPV1 или cVDPV3.
Одних вакцин никогда не было и не будет достаточно, чтобы победить полиомиелит. Для снижения бремени полиомиелита во всем мире потребуется многогранный подход, сочетающий эффективный надзор за заболеваемостью и кампании по иммунизации с быстрым реагированием на вспышки. Пока вспышки как cVDPV, так и дикого полиовируса не будут взяты под контроль, искоренение полиомиелита остается практически недосягаемым.
