Внедрение тестирования пулированных образцов слюны для скрининга на конгенитальную ЦМВ-инфекцию (аннотация) Внедрение тестирования пулированных образцов слюны для скрининга на конгенитальную ЦМВ-инфекцию
Врожденная цитомегаловирусная инфекция (вЦМВ) является наиболее распространенной внутриутробной инфекцией, средняя распространенность которой в мире составляет 6,4-7 на 1000 живорожденных, а региональные показатели распространенности варьируют от 2 до 13 на 1000 в различных популяциях.
Примерно 20% врожденно инфицированных детей страдают от нарушений нейроразвития или нейросенсорной тугоухости, которые могут проявиться при рождении или развиться позже в детстве. Большинство (около 90%) врожденно инфицированных новорожденных при рождении не имеют симптомов, однако у 10-15% изначально бессимптомных новорожденных с вЦМВ впоследствии развиваются необратимые последствия, причем тугоухость является наиболее частым долгосрочным осложнением.
Было доказано, что раннее противовирусное лечение пероральным валганцикловиром в течение 6 месяцев, начатое в течение первого месяца жизни, улучшает слух и, как предполагается, улучшает результаты развития у детей с умеренной или тяжелой симптоматикой ЦМВ. Кроме того, скрининг на вЦМВ в младенчестве способствует своевременной диагностике и немедикаментозному лечению поздней тугоухости с заметным улучшением речевых и языковых функций.
Хотя оптимальная стратегия скрининга вЦМВ остается неопределенной, в настоящее время во многих центрах используется целенаправленный скрининг новорожденных с высоким риском, который проводится в отношении детей с неудачной предыдущей диагностикой слуха, историей материнской инфекции или другими клиническими подозрениями на вЦМВ. Однако такой подход не позволяет выявить большинство врожденно инфицированных детей, которые при рождении бессимптомны, но при этом подвержены риску развития поздних осложнений. Таким образом, все чаще становится актуальным массовый скрининг новорожденных на вЦМВ, позволяющий выявить всех инфицированных младенцев на ранней стадии.
При внедрении массового скрининга новорожденных на ЦМВ важным моментом является точность и выполнимость скринингового теста. Скрининг ЦМВ с помощью ПЦР высушенных образцов крови позволяет выгодно использовать имеющуюся универсальную инфраструктуру сбора, но демонстрирует различную чувствительность. Даже при недавно улучшенной средней чувствительности обнаружения 75%, ПЦР пятен крови все еще пропускает четверть новорожденных с вЦМВ, что указывает на необходимость дальнейшей оптимизации, чтобы сделать тест более надежным для массового скрининга.
В последние годы ПЦР слюны широко используется в качестве референсного метода для целевого скрининга вЦМВ. Несмотря на высокую чувствительность ПЦР слюны, по нашим и другим данным, она дает высокий процент ложноположительных результатов (в основном связанных с контаминацией околородовой слюны ДНК ЦМВ из грудного молока), что требует рутинного подтверждения положительных результатов слюны анализом мочи. Это ограничение, а также предполагаемое увеличение расходов, связанных с расширением тестирования слюны на всех новорожденных, ограничивают пригодность ПЦР-тестирования слюны в его нынешней форме для широкомасштабного скрининга ЦМВ и требуют разработки более эффективной стратегии тестирования.
Перспективным подходом к повышению производительности тестирования при одновременной экономии ресурсов является объединение образцов. В простейшем варианте этого подхода каждый образец распределяется в один пул, пулы содержат равное количество образцов, все образцы в пулах с отрицательным результатом объявляются отрицательными, и образцы повторно тестируются индивидуально только в том случае, если результат теста в пуле положительный. Поскольку ожидаемая эффективность пулирования зависит от уровня распространенности измеряемого параметра, низкая общая распространенность вЦМВ при рождении делает его идеальным кандидатом для объединенного скрининга.
Кроме того, поскольку вЦМВ характеризуется высокой вирусной нагрузкой в слюне, потеря чувствительности при разбавлении образца в результате объединения не должна вызывать серьезных теоретических опасений. В этой связи несколько недавних исследований, доказавших свою эффективность, позволили предположить чувствительность пулирования для тестирования на вЦМВ, однако они включали всего несколько сотен новорожденных. В исследовании, проведенном в 2023 году, описано использование объединенного анализа слюны у 7 033 новорожденных, прошедших скрининг на ЦМВ в двухлетний период. Тем не менее, в этом исследовании были представлены ограниченные результаты и лишь описание целесообразности объединения, без дополнительных анализов (чувствительности и эффективности). Недавно, в начале пандемии коронавирусных заболеваний 2019 года, мы успешно внедрили крупномасштабное объединение образцов для эффективного выявления SARS-CoV-2.
В данном исследовании, опираясь на уже существующую схему пулирования, мы проверили и применили крупномасштабное объединение ПЦР-тестов слюны для массового скрининга ЦМВ, заменив прежнюю стратегию целевого скрининга. Рассматривая три ключевых аспекта, относящихся к этому недавно разработанному подходу к скринингу ЦМВ, а именно чувствительность, эффективность и осуществимость, мы описываем результаты всеобщего скрининга ЦМВ у более чем 15 000 новорожденных в течение 13 месяцев.
Мы провели теоретический анализ всех тестов на ЦМВ, выполненных в 2014-2021 годах (до внедрения пулирования), чтобы оценить и спрогнозировать чувствительность метода пулирования и его способность отсеивать ложноположительные результаты. После первоначальной экспериментальной проверки мы провели дальнейшую проспективную валидацию нашей стратегии пулирования путем повторного тестирования образцов, которые принадлежали к отрицательным пулам (примерно 5% отрицательных пулов), что позволило установить высокую отрицательную прогностическую ценность нашего подхода к пулированию.
Мы сравнили значения двух генов ЦМВ, используемых для детекции (IE и gB), тем самым повысив чувствительность, и оценили чувствительность с течением времени (сравнив порог цикла (Ct) пулов с Ct отдельных образцов). Наконец, мы рассчитали эмпирическую эффективность нашего подхода в реальной практике. Наш обширный анализ показал высокую эмпирическую эффективность анализа пулированной слюны: по сравнению с индивидуальным анализом мы экономим почти 83% анализов при клинически незначимой потере чувствительности. Наряду с высокой практической целесообразностью и высокой степенью эффективности, наши результаты подтверждают перспективность широкого внедрения тестирования пулированной слюны для проведения массового скрининга на ЦМВ.
