Инфекция Helicobacter pylori признана одной из самых распространенных хронических бактериальных инфекций во всем мире, которой инфицирована примерно половина населения планеты.
H.pylori является канцерогеном, признанным ВОЗ, и самым серьезным из известных факторов риска развития некардиальной аденокарциномы желудка, наиболее распространенной формы рака желудка. Она также причинно связана с язвенной болезнью. Несмотря на то, что злокачественные осложнения развиваются лишь у 1-3% инфицированных людей, на долю H.pylori приходится 15% всех онкозаболеваний в мире, причем до 89% всех случаев рака желудка ассоциированы с H.pylori. Соответственно, все основные гастроэнтерологические общества рекомендуют эрадикацию H.pylori у людей с положительным результатом теста.
Последствия неудачного лечения вызывают клинические осложнения, связанные с персистирующей инфекцией H.pylori и необходимостью повторного применения антибиотиков и кислотоподавлящих препаратов в высоких дозах, формированием резистентности к антибиотикам, а также связанные с этим прямые и косвенные расходы системы здравоохранения. Поскольку вероятность успешной эрадикации снижается с каждой последующей терапевтической попыткой, необходимо приложить все усилия для устранения факторов, которые могут способствовать неудаче эрадикации.
Существует несколько руководств, помогающих врачам выбрать схему лечения для эрадикации H.pylori с первой попытки, а также содержащих рекомендации по ведению пациентов после того, как начальное лечение не дало результатов. Однако эти рекомендации подкреплены лишь ограниченными доказательствами. В целом, они в значительной степени опираются на исследования, проведенные в популяциях, которые относительно однородны в пределах географических границ, хотя и отличаются этнически (например, азиатско-тихоокеанские популяции). Напротив, население США состоит из людей с различного этнического происхождением и, соответственно, с различными штаммами H.pylori.
В США отсутствие последних сравнительных клинических испытаний сочетается с ограниченными знаниями о региональных моделях антибиотикорезистентности H.pylori и специфических для каждого режима показателях лечения, а также с ограниченными современными данными о временных тенденциях и соответствующих демографических данных (например, возраст, раса и этническая принадлежность). Существующие национальные и международные руководства содержат ограниченные подходы к другим факторам, помимо антибиотикорезистентности H.pylori, которые также могут лежать в основе неудачной эрадикации, такие как факторы, связанные с хозяином и системами. В совокупности эти проблемы способствуют персистированию инфекции H.pylori.
Рис.Факторы, влияющие на неспособность эрадикации H pylori. CagA - цитотоксин-ассоциированный антиген A; IL - интерлейкин; VacA - вакуолизирующий цитотоксин A.
Определение персистирующей (рефрактерной) инфекции
Для целей данного экспертного обзора рефрактерная инфекция H.pylori определяется устойчиво положительным результатом несерологического теста на H.pylori (т.е. дыхательного теста, анализа кала или гастроскопии), по крайней мере, через 4 недели после 1 или более завершенных курсов эрадикационной терапии H.pylori первой линии, рекомендованной настоящим руководством, и отмены любых препаратов, таких как ингибиторы протонной помпы (ИПП), которые могут повлиять на чувствительность теста. Рефрактерную инфекцию H.pylori следует отличать от рецидивирующей инфекции, то есть когда несерологический тест первоначально был отрицательным после эрадикационной терапии, но затем стал положительным через промежуток времени, поскольку последний может быть результатом продолжающегося внутрисемейного контакта, что может быть лучше всего определено путем тестирования членов семьи и лечения тех, у кого тест оказался положительным.
Основными целями данного экспертного обзора являются:
(1) предоставление подробного обзора факторов, определяющих неудачу эрадикации H.pylori, включая факторы, связанные с хозяином, микроорганизмами и системами, как они понимаются в настоящее время;
(2) использование этих данных для предоставления практикующим врачам рекомендаций по ведению Helicobacter pylori после неудачной первой попытки эрадикационной терапии, включая рекомендации по выбору конкретной схемы лечения, учета факторов пациента и системы, которые способствуют эффективности лечения.
Данный экспертный обзор не является формальным систематическим обзором, а основан на обзоре литературы с целью предоставления практических рекомендаций. Формальная оценка качества доказательств не проводилась. Соответственно, для разработки этих рекомендаций по наилучшей практике использовалось сочетание имеющихся доказательств и экспертного мнения, основанного на консенсусе.
Рекомендации:
1.Обычной причиной рефрактерной инфекции Helicobacter pylori (сохраняющаяся инфекция после попытки эрадикационной терапии) является резистентность к антибиотикам. Врачи должны попытаться выявить другие этиологические факторы, включая неадекватную терапию и недостаточное подавление выработки желудочной кислоты.
2.Врачи должны провести тщательный анализ предыдущего применения антибиотиков. Если в анамнезе есть лечение макролидами или фторхинолонами, то следует избегать схем на основе кларитромицина или левофлоксацина, соответственно, учитывая высокую вероятность развития резистентности. В отличие от этого, устойчивость к амоксициллину, тетрациклину и рифабутину встречается редко, и их можно рассматривать в качестве последующей терапии при рефрактерной инфекции H.pylori.
3.Схемы эрадикации H.pylori являются сложными и могут быть не полностью понятны пациентам. Перед назначением терапии следует изучить и устранить препятствия, мешающие соблюдению режима лечения. Врачи должны объяснить пациентам обоснование необходимости терапии, инструкции по дозированию, ожидаемые побочные явления и важность завершения полного терапевтического курса.
4.Если четырехкомпонентная терапия висмутом не помогла в качестве первой линии лечения, совместное принятие решений между врачами и пациентами должно направлять выбор между (а) трехкратной терапией на основе левофлоксацина или рифабутина с высокой дозой ИПП и амоксициллина и (б) альтернативной четырехкомпонентной терапией висмутом, в качестве вариантов второй линии.
5.При использовании схем лечения, содержащих метронидазол, необходимо рассмотреть возможность адекватного дозирования метронидазола (всего 1,5-2 г в день, отдельными дозами) с сопутствующей терапией висмутом, поскольку это может улучшить показатели успешной эрадикации независимо от наблюдаемой in vitro устойчивости к метронидазолу.
6.При отсутствии в анамнезе анафилаксии следует рассмотреть возможность проведения аллергического теста на пенициллин у пациента, чтобы исключить пенициллин из списка аллергенов и потенциально разрешить его применение. Амоксициллин следует применять в суточной дозе не менее 2 г, разделенной на 3 - 4 раза в день.
7.Неадекватное кислотоподавление ассоциируется с неудачей эрадикации H.pylori. В случаях рефрактерной инфекции H.pylori следует рассмотреть возможность применения высокодозных и более мощных ИПП, не метаболизирующихся CYP2C19, или калий-конкурентных блокаторов кислоты, если таковые имеются.
8.Более длительные сроки лечения обеспечивают более высокие показатели успешной эрадикации по сравнению с более короткими сроками (например, 14 дней против 7 дней). При необходимости для лечения рефрактерной инфекции H.pylori следует выбирать более длительные сроки лечения.
9.В некоторых случаях необходимо совместное принятие решений относительно продолжающихся попыток эрадикации H.pylori. Потенциальные преимущества эрадикации H.pylori должны быть тщательно взвешены с учетом вероятности неблагоприятных последствий и неудобств, связанных с повторным приемом антибиотиков и кислотоподавлением в высоких дозах, особенно у уязвимых групп населения, таких как пожилые люди.
10.После двух неудачных терапий следует рассмотреть возможность проведения тестирования на чувствительность H.pylori для выбора последующих схем лечения.
11.Важно собрать локальные данные об успешности эрадикации H.pylori для каждой схемы, а также демографические и клинические факторы пациента (включая предшествующее лечение антибиотиками, не связанное с H.pylori). Для выбора эрадикационной терапии H.pylori должны быть общедоступны агрегированные данные.
12.Предлагаемые дополнительные методы лечения, включая пробиотики, имеют недоказанную пользу в качестве лечения рефрактерной инфекции H.pylori, поэтому их использование следует считать экспериментальным.
