Американский гастроэнтерологический колледж (АГК) разработал рекомендации по предпочтительному ведению взрослых с инфекцией Clostridioides difficile.
Рекомендации, опубликованы в American Journal of Gastroenterology.
"Эти рекомендации своевременны - мы ссылались на новую литературу вплоть до окончательного пересмотра - и очень клинически ориентированы. [Американское общество инфекционных болезней и Американское общество эпидемиологов здравоохранения] опубликовали свои собственные рекомендации несколько лет назад", - говорит Коллин Р. Келли из отделения гастроэнтерологии Медицинской школы Уоррена Альперта Университета Брауна. "Мы привели наши категории тяжести в соответствие с их категориями - нетяжелая, тяжелая и фульминантная инфекция - и решили не углубляться в эпидемиологию и практику инфекционного контроля, которые они прекрасно освещают".
"Вместо этого мы стремились разработать научно обоснованное, клинически полезное руководство по диагностике, лечению и профилактике инфекции C. difficile и решили расширить области, представляющие особый интерес для гастроэнтерологов, включая вопросы диагностики диареи и отличия колонизации C. difficile от активной инфекции, а также оценку и лечение CDI при воспалительных заболеваниях кишечника".
Для оценки рекомендаций AГК использовала процесс GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development, and Evaluation). Ниже приведены рекомендации по профилактике, диагностике, лечению, предотвращению рецидивов и особым группам населения с C. difficile.
Профилактика
Пробиотики для профилактики инфекции C. difficile (CDI) не следует применять у пациентов, получающих лечение антибиотиками или для профилактики CDI. "Мы критически оценили данные и не нашли доказательств в пользу их применения и затрат для пациентов", - отметила Келли.
Диагностика
Алгоритмы тестирования на CDI должны включать высокочувствительный и высокоспецифичный методы тестирования, чтобы отличить колонизацию от активной инфекции.
Лечение
- Пероральный ванкомицин 125 мг четыре раза в день в течение 10 дней рекомендуется для лечения начального эпизода нетяжелой CDI. Пероральный фидаксомицин 200 мг два раза в день в течение 10 дней рекомендуется для лечения начального эпизода нетяжелой CDI.
- Пероральный метронидазол 500 мг три раза в день в течение 10 дней следует рассматривать для лечения начальной нетяжелой CDI у пациентов с низким риском.
- Ванкомицин 125 мг четыре раза в день в течение 10 дней или фидаксомицин 200 мг два раза в день в течение 10 дней рекомендуется в качестве начальной терапии тяжелой CDI.
- Пациентам с фульминантной CDI рекомендуется медикаментозная терапия, включающая реанимацию в адекватном объеме и лечение ванкомицином 500 мг перорально каждые 6 часов ежедневно. Также может быть рассмотрена комбинированная терапия с парентеральным метронидазолом 500 мг каждые 8 часов.
- Добавление клизм с ванкомицином (500 мг каждые 6 часов) может быть полезным для пациентов с илеусом.
- Трансплантация фекальной микробиоты (ТФМ) может быть рассмотрена для пациентов с тяжелой и фульминантной CDI, рефрактерной к антибиотикотерапии. Особенно если пациенты являются плохими кандидатами на хирургическое вмешательство.
- Для пациентов с первым рецидивом после первоначального курса фидаксомицина, ванкомицина или метронидазола рекомендуется импульсная доза ванкомицина. Фидаксомицин рекомендуется пациентам с первым рецидивом после первого курса ванкомицина или метронидазола.
Профилактика рецидивов
"Предыдущие руководства поддерживали ТФМ после третьего рецидива. Учитывая, что ТФМ представляется безопасной и является наиболее эффективным способом профилактики рецидивов C difficile (эффективность ТФМ, проводимой колоноскопически, составляет более 90%), мы рекомендуем использовать ТФМ на ранних стадиях рецидива (после второго рецидива или третьего эпизода)", - отметила Келли.
- Пациенты, у которых наблюдается второй или последующие рецидивы CDI, должны пройти курс ТФМ для предотвращения повторных рецидивов. Для лечения рецидива CDI ТФМ следует проводить посредством колоноскопии или капсул. Если другие методы недоступны, рекомендуется вводить препарат с помощью клизмы.
- Повторная ТФМ предлагается пациентам, у которых рецидив CDI произошел в течение 8 недель после первой ТФМ. Для предотвращения дальнейшего рецидива у пациентов с rCDI, которые не являются кандидатами на ТФМ, у которых после ТФМ произошел рецидив или которым требуются постоянные или частые курсы антибиотиков, может быть использован поддерживающий пероральный ванкомицин.
- Пациентам с историей CDI, имеющим высокий риск рецидива, предлагается пероральный ванкомицин во время последующего приема системных антибиотиков для предотвращения новых рецидивов.
- Zimplava (безлотоксумаб, Merck Connect) предлагается для профилактики рецидива CDI у пациентов с высоким риском рецидива.
- Прекращение антисекреторной терапии рекомендуется пациентам с CDI при наличии соответствующих показаний к ее применению.
Другие рекомендации включают обсуждение использования ванкомицина в профилактических целях во время последующего приема антибиотиков или для подавления C. difficile у пациентов с историей CDI, которые имеют высокий риск рецидива", - отмечает Келли. "Мы также рекомендовали ограничить применение моноклональных антител безлотоксумаб пациентами, которые с наибольшей вероятностью могут получить преимущество, включая пациентов в возрасте 65 лет и старше, имеющих хотя бы один из следующих дополнительных факторов риска: второй эпизод CDI в течение последних 6 месяцев, иммунокомпрометированный или тяжелый CDI".
