По оценкам специалистов, примерно четверть населения Земли страдает латентной туберкулезной инфекцией (ЛТБИ). Несмотря на наличие эффективных методов лечения, терапия ЛТБИ может сопровождаться значительными побочными эффектами.
Пациенты с ЛТБИ инфицированы бактериями Mycobacterium tuberculosis, но не имеют активного заболевания туберкулезом. Так, например, в США на долю нелеченного ЛТБИ приходится 80% случаев заболеваний ТБ. Риск реактивации туберкулеза в течение жизни оценивается в 5-10%, поэтому необходимо предотвратить развитие активной формы туберкулеза. К счастью, эффективность лечения ЛТБИ антибиотиками составляет около 90%, если пациенты соблюдают режим и могут пройти весь курс терапии.
Первоначально лечение ЛТБИ состояло из ежедневного приема изониазида (INH) в течение 6-12 месяцев. Хотя монотерапия ежедневным INH по-прежнему является одним из вариантов лечения в рекомендациях CDC и ВОЗ, нарушение режима приема препарата и развитие побочных эффектов часто снижают успешность лечения. Преимущество новых схем заключается в сокращении продолжительности лечения, что приводит к увеличению частоты завершения курса. Исследования показали, что процент завершения 9-месячного лечения INH составляет от 40 до 50%, в то время как при коротких курсах лечения ЛТБИ этот показатель достигает 90%.
В недавнем исследовании, проведенном учеными Консорциума эпидемиологических исследований туберкулеза при CDC, представлены результаты обсервационного когортного исследования, описывающего частоту назначений схем лечения ЛТБИ в США с июля 2012 года по май 2017 года. Исследователи также проанализировали изменения в назначении препаратов с течением времени, чтобы оценить внедрение рекомендованных CDC схем короткого курса лечения ЛТБИ, поскольку они обладают аналогичной эффективностью, лучшей переносимостью и более высоким уровнем завершения курса терапии по сравнению с 6 или 9 месяцами приема INH.
Авторы обнаружили, что тремя наиболее часто используемыми схемами лечения ЛТБИ были 4 месяца ежедневного приема рифампина (49%), 6-9 месяцев приема INH (32%) и 3 месяца приема рифапентина и INH (13%). Остальным участникам были назначены нестандартные схемы лечения. Выбор короткокурсовых схем увеличился за период исследования с 55% в 2013 году до 81% в конце 2016 года.
Нежелательные явления, связанные с лечением, всегда были предметом беспокойства во время терапии ЛТБИ. Большинство побочных явлений носят легкий характер, но могут возникать и опасные для жизни побочные эффекты. Неблагоприятные побочные эффекты могут привести к нарушению соблюдения режима лечения, а также к прерыванию лечения, что может повлиять на успешное завершение терапии. Основную озабоченность вызывает гепатотоксичность, риск которой возрастает при увеличении длительности терапии при использовании монотерапии INH. Терапия на основе рифамицина связана с меньшим риском гепатотоксичности, но также может вызывать значительные желудочно-кишечные симптомы, аллергические реакции и супрессию костного мозга, приводящую к лейкопении, тромбоцитопении и анемии.
В недавнем мета-анализе лечения ЛТБИ оценивались побочные эффекты, связанные с различными схемами ЛТБИ. Обзор был подготовлен для того, чтобы помочь в принятии клинических решений при начале профилактического лечения туберкулеза. В анализ были включены 175 опубликованных исследований из разных стран, а также различные популяции пациентов. Среди взрослых частота любых зарегистрированных побочных явлений составила 3,7%, а прекращение лечения из-за гепатотоксичности произошло в 1,1% случаев.
Среди детей этот показатель был гораздо ниже - 0,4%, а прекращение курса терапии произошло у 0,02% пациентов. Удивительно, но 3-месячный курс рифапентина плюс INH имел самую высокую частоту прекращения приема препаратов из-за побочных эффектов. Самая низкая частота всех побочных явлений и прекращения приема препарата из-за побочных эффектов была отмечена при лечении только рифампином в течение 4 месяцев. У пациентов, получавших только рифампин, также была самая низкая частота гепатотоксичности и самая низкая частота прекращения приема препарата из-за побочных печеночных эффектов.
В другом недавно опубликованном исследовании оценивались факторы, связанные с прекращением краткосрочного курса лечения ЛТБИ. В это исследование были включены 993 пациента, которые проходили курс лечения либо в течение 3 месяцев еженедельного приема INH плюс рифапентина в рамках терапии под непосредственным наблюдением (DOT), либо в течение 4 месяцев самостоятельного приема рифампина. В целом, риск прекращения лечения в этом исследовании составил 27%.
У пациентов, получавших 4-месячный курс рифампина, риск был значительно выше, чем у тех, кто получал 3-месячный курс INH и рифапентина (31% против 14%). Среднее время прекращения лечения составило 4 недели после начала лечения. Пациенты с историей употребления алкоголя и рекреационных наркотиков чаще прекращали лечение 4-месячным рифампином, но не еженедельным INH и рифапентином, вероятно, потому, что эта схема назначалась исключительно по схеме DOT. Прекращение лечения INH и рифапентином было в основном связано с побочными явлениями, однако принадлежность к латиноамериканской этнической группе также была связана с более высоким риском прерывания курса лечения.
Хотя результаты этих двух исследований противоречивы в отношении того, какая из схем короткого курса обладает большей токсичностью, важно учитывать несколько других факторов, когда пациент начинает терапию ЛТБИ.
Короткокурсовое лечение ЛТБИ имеет определенные преимущества, однако существуют препятствия для его внедрения. К ним относятся лекарственные взаимодействия и стоимость при использовании рифапентиновых схем. Перебои в поставках противотуберкулезных препаратов также являются проблемой из-за нехватки производителей, отсутствия сырья для производства препаратов и неэффективных цепочек поставок. Такая нехватка может привести к использованию схем лечения, которые ведут к снижению соблюдения пациентами режима лечения и ухудшению результатов. Кроме того, врачам приходится выбирать между схемами лечения ЛТБИ по схеме DOT и самостоятельным назначением. Хотя еженедельные схемы лечения чаще всего назначаются по схеме DOT, исследования показали, что самостоятельное назначение имеет схожие результаты. Хотя DOT имеет свои преимущества, она требует больших ресурсов для противотуберкулезных программ, часто не принимается пациентами и может быть доступна не во всех регионах.
Несмотря на значительный прогресс в лечении ЛТБИ, для достижения контроля над ТБ необходимо продолжать исследования по разработке более безопасных и коротких схем терапии.
Список литературы:
- Asare-Baah M, et al. Open Forum Infect Dis. 2024;doi:10.1093/ofid/ofae313.
- Belknap R, et al. Ann Intern Med. 2017;doi:10.7326/M17-1150.
- Feng PI, et al. J Clin Tuberc and Other Mycobact Dis. 2023;doi:10.1016/j.jetube.2023.100382.
- Macaraig MM, et al. Int J Tuberc Lung Dis. 2018;doi:10.5588/ijtld.18.0035.
- Melnychuk L, et al. Clin Infect Dis. 2023;doi:10.1093/cid/ciad246.
- Sterling TR, et al. MMWR Recomm Rep. 2020;doi:10.15585/mmwr.rr6901a1.
- Wheeler C, Mohle-Boetani JM. Public Health Rep. 2019;doi:10.1177/0033354919826557.
- WHO. Latent tuberculosis infection: Updated and consolidated guidelines for programmatic management. https://www.who.int/publications/i/item/9789241550239. Published Feb. 15, 2018. Accessed Oct. 28, 2024.
