Аспирин широко рекомендуется для вторичной профилактики тромботических заболеваний сосудов.
Его применение ограничено главным образом повышенным риском кровотечений, особенно из желудочно-кишечного тракта. Вопрос о том, есть ли преимущества от применения аспирина для первичной профилактики тромбоза, в настоящее время является предметом дискуссии. Риск кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта может быть частично снижен путем подавления кислотности с помощью ингибиторов протонной помпы и, возможно, антагонистов гистаминовых H2-рецепторов. Однако, хотя противовоспалительные дозы аспирина по своей природе ульцерогенны, гораздо меньшие дозы, используемые для профилактики тромбоза, менее вредны. Есть данные, что Helicobacter pylori может играть центральную роль в развитии пептической язвы и язвенного кровотечения у пациентов, принимающих аспирин, но эти данные в основном наблюдательные, и причинная роль не установлена.
Эти исследования позволяют предположить, что эрадикация H pylori является терапевтической целью для профилактики пептических язв и язвенных кровотечений, однако рандомизированные контролируемые исследования были ограничены вторичной профилактикой рецидивирующих язвенных кровотечений и дали противоречивые результаты.
В одном исследовании с участием 250 человек сообщалось, что 6-месячная частота повторных язвенных кровотечений после эрадикации H pylori (1-9%) существенно не отличалась от таковой при совместном назначении ингибиторов протонной помпы (0-9%), в то время как в другом исследовании с участием 123 человек сообщалось, что 12-месячная частота повторных кровотечений была значительно выше при эрадикации H pylori, чем при совместном назначении ингибиторов протонной помпы (14-8% против 1-6%). Руководство Американского колледжа гастроэнтерологии предлагает тестирование на H pylori при начале профилактического приема низких доз аспирина, признавая при этом, что доказательная база для этой рекомендации слабая, основанная на наблюдениях и косвенной экстраполяции. Учитывая эти неопределенности, мы задались целью выяснить, защитит ли эрадикация H pylori от аспирин-ассоциированных язвенных кровотечений.
Мы провели рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование в 1208 центрах первичной медицинской помощи в Великобритании, используя регулярно собираемые клинические данные. К участию допускались пациенты в возрасте 60 лет и старше, получающие аспирин в суточной дозе 325 мг или менее (с четырьмя или более 28-дневными рецептами за последний год) и имеющие положительный дыхательный тест C13 с мочевиной на H pylori при скрининге.
Пациенты, принимающие ульцерогенные или гастропротекторные препараты, были исключены. Участники были рандомизированы (1:1) для приема комбинации кларитромицина 500 мг, метронидазола 400 мг и лансопразола 30 мг (активная эрадикация) или плацебо (контроль) дважды в день в течение 1 недели. Последующее наблюдение осуществлялось путем тщательного анализа электронных данных первичной и вторичной медицинской помощи. Первичным результатом было время до госпитализации или смерти в связи с определенным или вероятным кровотечением из язвы; анализ проводился с помощью метода пропорциональных рисков Кокса в популяции намерения к лечению.
Результаты
В период с 14 сентября 2012 года по 22 ноября 2017 года 30 166 пациентов прошли дыхательный тест на H pylori, 5367 пациентов имели положительный результат, 5352 пациента были рандомизированы для получения активной эрадикации (n=2677) или плацебо (n=2675) и наблюдались в течение медианы 5-0 лет (IQR 3-9-6-4).
Анализ первичного результата показал значительное отклонение от предположений о пропорциональных опасностях (p=0-0068), что потребовало проведения анализа за отдельные периоды времени. В группе активной эрадикации в первые 2-5 лет наблюдения наблюдалось значительное снижение частоты первичного исхода по сравнению с контрольной группой (шесть эпизодов, расцененных как определенное или вероятное язвенное кровотечение, частота 0-92 [95% ДИ 0-41-2-04] на 1000 человеко-лет против 17 эпизодов, частота 2-61 [1-62-4-19] на 1000 человеко-лет; отношение рисков [HR] 0-35 [95% ДИ 0-14-0-89]; p=0-028).
Это преимущество оставалось значительным после корректировки на конкурирующий риск смерти (p=0-028), но терялось при более длительном наблюдении (HR 1-31 [95% CI 0-55-3-11] в период после первых 2-5 лет; p=0-54). Сообщения о нежелательных явлениях активно запрашивались; нарушение вкуса было наиболее распространенным событием (787 пациентов).
Интерпретация
Эрадикация H pylori защищает от аспирин-ассоциированных язвенных кровотечений, но это действие может не сохраняться в долгосрочной перспективе.
