Интересные клинические случаи: боль в груди и приступы кашля
Мужчина 35 лет поступил в отделение неотложной помощи с кашлем и болью в левой половине грудной клетки, усиливающейся при вдохе.
В анамнезе были ВИЧ, рецидивирующий сифилис, дисплазия прямой кишки высокой степени, проктит с возможным абсцессом прямой кишки с сопутствующей вирусной герпетической инфекцией и цитомегаловирусным колитом. Пациент не соблюдал антиретровирусную терапию и при поступлении количество CD4 было <100. В приемном покое была проведена рентгенография грудной клетки, которая выявила двусторонние очаговые, периферические массоподобные помутнения с ореолами в виде землистого стекла (фото 1). Обычные респираторные культуры мокроты и бронхоальвеолярного лаважа (БАЛ) не выявили никаких существенных нарушений; в основном отмечалась респираторная флора. Однако гематологическое окрашивание БАЛ выявило множественные грибковые элементы, соответствующие организмам Pneumocystis jirovecii (фото 2).
Двусторонние лоскутные помутнения легких с локализованным левым плевральным выпотом (фото 1, вверху). Окрашивание по Райт-Гимза цист Pneumocystis jirovecii (с внутрицистозными тельцами, точками в цистах) в образце бронхоальвеолярного лаважа (фото 2, внизу).
Обсуждение
Pneumocystis jirovecii (ранее известный как Pneumocystis carinii), который ранее классифицировался как простейшее, в настоящее время считается грибком на основании анализа нуклеиновых кислот и биохимического анализа. Stringer et al. предложили изменить номенклатуру в начале 2002 года в честь Отто Джировека, который был первым описавшим этот организм у человека. Несколько видов Pneumocystis были описаны у самых разных млекопитающих, но P. jirovecii заражает только человека и не способен заражать других животных.
Инфекция P. jirovecii в основном поражает пациентов с ослабленным иммунитетом и может привести к тяжелому, угрожающему жизни заболеванию. ВИЧ является одним из наиболее часто встречающихся основных заболеваний, однако риску могут подвергаться люди с раком, реципиенты трансплантатов и пациенты, принимающие иммуносупрессивные препараты. Считается, что путь передачи инфекции - от человека к человеку через воздух. Иммунокомпетентные носители могут быть резервуаром организмов и передавать их иммунокомпрометированным людям.
Применение антиретровирусной терапии и профилактических препаратов у пациентов с ВИЧ-инфекцией существенно снизило заболеваемость данной группы пациентов. Дефекты клеточного иммунитета, в частности CD4+ Т-клеточно-опосредованного иммунитета, являются предрасполагающим фактором для развития тяжелой инфекции Pneumocystis. Заболевание обычно представляет собой пневмонию, которая может протекать медленно или быстро. Наиболее распространенными симптомами являются лихорадка, непродуктивный кашель, тахипноэ и тяжелая одышка с гипоксией.
Выделяемая мокрота, жидкость бронхоальвеолярного лаважа или ткань легкого являются общепринятыми образцами, получаемыми в клинических лабораториях для прямой диагностики P. jirovecii. Микроскопически жизненный цикл Pneumocystis состоит, по крайней мере, из двух различных жизненных форм: трофической формы и формы цисты. Трофическая форма обычно имеет величину ∼2 мкм в наибольшем диаметре, а циста, напротив, значительно крупнее и имеет величину ∼8-10 мкм в наибольшем диаметре. Жесткая стенка цисты Pneumocystis образована β-глюканом, что позволяет выявлять системные инфекции Pneumocystis с помощью теста Fungitell. Трофические и цистные формы можно обнаружить с помощью окраски по Папаниколау, по Граму-Вейгерту или Райту - Гимза, метенаминовым серебром Гомори или калькофлюором белым. Чувствительность интерпретации этих окрашиваний зависит от опыта наблюдателя в дифференциации Pneumocystis от артефактов и других грибков, таких как Histoplasma capsulatum. Использование моноклональных антител с иммунофлуоресцентными красителями, направленными против эпитопов Pneumocystis человека, может улучшить прямое обнаружение этого организма в клинических образцах.
Поскольку чувствительность специальных окрасок и микроскопии зависит, по крайней мере частично, от опыта и квалификации микроскописта, ПЦР стала более новым и перспективным методом исследования для выявления ДНК P.jirovecii. Рекомендуется проводить ПЦР в случаях с легкой или умеренной иммуносупрессией, поскольку у этих людей может быть меньшее количество грибка, а клинические и рентгенологические результаты менее выражены по сравнению с пациентами с тяжелой иммуносупрессией. Еще одним преимуществом ПЦР является возможность количественного определения количества P. jirovecii в образце, что, как предполагается, поможет отличить людей, которые могут быть колонизированы, от людей с истинной пневмонией, ассоциированной с P. jirovecii.
Препаратом выбора для профилактики или лечения P. jirovecii является триметоприм-сульфаметоксазол. Профилактика обычно начинается у ВИЧ-положительных пациентов, когда уровень CD4+ составляет <200 клеток/мкл. и/или у пациентов выявляется вирусная нагрузка.
