Женщина 58 лет, в анамнезе рак молочной железы в стадии ремиссии, трансплантация почки 8 лет назад на фоне приема такролимуса, обратилась по поводу неспособности принимать пищу, одышки при нагрузке и желудочно-кишечных симптомов - обильной диареи с неприятным запахом, не содержащей крови, и рвоты.
Она отрицала контакт с больными, недавние путешествия или изменения в питании. У нее были другие сопутствующие заболевания, включая гипертонию, мерцательную аритмию, гиперлипидемию и перенесенную инфекцию C. difficile. При физикальном осмотре пациентка была афебрильной, нормотоничной, с нормальной частотой и ритмом сердечных сокращений, живот не втянутый, мягкий при пальпации. Кардиологи провели консультацию в связи с новым приступом пароксизмальной фибрилляции предсердий, а с группой по трансплантации почек связались для госпитализации в связи с повышением креатинина. При поступлении у пациентки было еще 2 случая жидкого стула, которые были взяты на посев кала и мультиплексную синдромную ПЦР-панель патогенов желудочно-кишечного тракта, которая дала положительный результат на норовирус. Пациентка соблюдала меры предосторожности при контактах.
Норовирус - это одноцепочечный позитивно-чувствительный РНК-вирус, принадлежащий к семейству Calciciviridae. Норовирусы делятся на 10 геногрупп на основании аминокислотной последовательности VP1, капсидного белка норовируса. На геногруппы GI и GII приходится 90% зарегистрированных инфекций, включая вспышки, причем генотип GII.4 является причиной наиболее тяжелых заболеваний и чаще других генотипов является причиной вспышек.
Средний инкубационный период при норовирусных инфекциях составляет 1-2 дня, при этом у большинства пациентов симптомы проявляются в виде диареи и рвоты. Бессимптомное носительство норовируса - обычное явление, в основном в педиатрической популяции, где в 11,6-49,2% образцов стула были обнаружены норовирусы в ходе исследований, проведенных по всему миру методом случайного отюора. У большинства пациентов с норовирусной инфекцией симптомы спонтанно проходят к третьему дню болезни. Пожилые, молодые и иммунокомпрометированные пациенты подвергаются большему риску развития тяжелых и продолжительных симптомов норовирусной инфекции. Хроническая инфекция норовирусом может развиться у людей с ослабленным иммунитетом, и у таких пациентов симптомы могут сохраняться до нескольких недель или месяцев.
Передача норовируса происходит орально-оральным и фекально-оральным путями, причем передача может происходить непосредственно при контакте с человеческими фекалиями, а также при контаминации пищи, воды или фомитов фекалиями. Средние титры вирусов в образцах фекалий пациентов с норовирусом GII составляют 3,9 х 104 копий/мл, при этом возможна аэрозолизация вирусных частиц в результате обильной рвоты и смыва в туалете. После инокуляции частицы норовируса в первую очередь инфицируют макрофаги и дендритные клетки в желудочно-кишечном тракте, причем, по современным данным, частицы попадают в эти клетки посредством прикрепления к антигенам группы крови и Toll-подобным рецепторам. Было установлено, что VP1, капсидный белок норовируса, индуцирует экспрессию аквапорина-1 в культуре клеток кишечника человека. Это приводит к проницаемости малых молекул через кишечный барьер, что, вероятно, вызывает водянистую диарею, наблюдаемую при норовирусной инфекции.
Норовирус является причиной 19% всех случаев острого гастроэнтерита во всем мире, и практически в каждой стране регистрируются случаи заболевания норовирусом. Эти инфекции часто протекают в виде вспышек, причем самые высокие показатели заболеваемости регистрируются в зимние месяцы. Известно, что вспышкам способствуют многолюдные и закрытые помещения, включая детские сады, круизные суда и рестораны. Более половины всех вспышек норовируса регистрируется в медицинских учреждениях, таких как больницы и учреждения длительного ухода.
Для выявления желудочно-кишечных вирусов можно использовать иммунологические анализы (например, обнаружение антигена) и трансмиссионную электронную микроскопию, однако эти методы имеют ограниченную чувствительность и специфичность и не рекомендуются для клинической диагностики. Предпочтительным методом диагностики норовируса является лабораторное выявление с помощью молекулярных методов. Тестирование образцов кала может проводиться с помощью отдельных плексов или мультиплексных синдромных ПЦР-панелей, имеющихся в продаже. Хотя ПЦР является наиболее чувствительным методом, сообщалось о ложноположительных результатах. Пять областей генома (A,B,C,D и E) норовируса используются для генотипирования, при этом обычно используется ген вирусного капсида (кодируемый областями C, D и E), поскольку вирусный капсид участвует во взаимодействии хозяина с рецепторами и иммунном ответе. В некоторых случаях секвенирование и выявление генов ORF1 и ORF2 может помочь идентифицировать штаммы после событий антигенного дрейфа.
Пероральная или внутривенная регидратация является основным методом лечения норовируса у всех пациентов. Ожидается, что у иммунокомпетентных пациентов норовирус разрешится спонтанно. Хроническая симптоматическая инфекция норовирусом у пациентов с ослабленным иммунитетом представляет собой серьезную клиническую проблему, особенно когда снижение дозы иммунодепрессантов невозможно. В сообщениях о случаях с такими пациентами высказывалось предположение, что нитазоксанид может способствовать устранению симптомов, а в одном ретроспективном исследовании предлагалось добавить метронидазол для устранения симптомов норовирусной инфекции в случаях, не поддающихся лечению нитазоксанидом. Однако ни одно рандомизированное контролируемое исследование не продемонстрировало эффективность нитазоксанида или метронидазола при хронической норовирусной инфекции.
В настоящее время разрабатываются вакцины против норовирусной инфекции, но существуют следующие проблемы: высокое генетическое разнообразие циркулирующих штаммов, недостаточное понимание популяционного иммунитета и коррелятов иммунного ответа, а также отсутствие стандартизированных методов тестирования, таких как клеточные культуры или животные модели для изучения эффективности.
