Медицинские учреждения служат убежищем для пациентов, нуждающихся в лечении заболеваний и травм. Однако они также могут быть домом для скрытого мира микробов, таящихся в местах и устройствах, которые приводят к опасным для жизни инфекциям.
По данным Центров по контролю и профилактике заболеваний США (CDC), каждый 31 пациент приобретает как минимум одну инфекцию, связанную с оказанием медицинской помощи (HAI), включая инфекции, вызванные резистентными к антибиотикам микроорганизмами, во время прохождения лечения другого заболевания.
На протяжении десятилетий считалось, что если все будут лучше убирать, дезинфицировать и стерилизовать, когда это необходимо, то инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи (HAI) (и в целом инфекции в общественных местах), будут устранены. Однако данные показывают, что это не так. Пациенты, которые занимают палату, где предыдущий пациент заразился HAI, имеют 25%-ную вероятность заразиться той же инфекцией, несмотря на все усилия по соблюдению требуемых протоколов по своевременной уборке и дезинфекции палаты. Кроме того, пациенты с симптоматической инфекцией могут выделять большее количество инфекционных микробов через физиологические жидкости и контаминировать окружающие поверхности.
Таким образом, тип поверхности и структура помещения являются важными составляющими уравнения, что требует организованных усилий для понимания основных причин и разработки мультимодальных решений, поддерживающих постоянные усилия по прекращению распространения HAIs в медицинских учреждениях.
Микроорганизмы являются оппортунистами
Сокращение числа HAI и распространения микроорганизмов - сложная и трудная задача. Рекомендуемые решения трудно поддерживать, потому что первопричины (особенности, связанные с тем, как микробы сохраняются и распространяются в медицинских учреждениях) невидимы, неправильно понимаются и часто даже не считаются частью проблемы.
Тем не менее, патогенные организмы могут выживать на поверхностях и внутри поверхностей в течение недель, месяцев и даже лет, несмотря на чистку и дезинфекцию. Поверхности, на которых обычно селятся микробы, включают, в частности, текстиль - например, занавески, постельное белье и подушки, - а также твердые поверхности в палатах и санузлах (например, унитазы, полы, дозаторы для мыла и сливы раковин). Оборудование для ухода за пациентами, включая манжеты для измерения артериального давления, отсасывающие системы и медицинские приборы (например, эндоскопы, капельницы, аппараты искусственной вентиляции легких и другие), также подвержено риску. Усугубляет эту трудную и сложную проблему постоянное присутствие микробных биопленок (влажных и сухих), которые усложняют задачу полного обеззараживания поверхностей.
По сути, мы имеем дело с микробной проблемой на макроуровне. Хотим мы того или нет, но невидимый микробный мир оппортунистичен и неумолим, что ставит пациентов в медицинских учреждениях (которые часто имеют ослабленный иммунитет) в уязвимое положение. Поэтому, когда речь заходит о создании среды в медицинских учреждениях, микробы должны быть должным образом учтены как связующее звено на всех этапах - от создания продукта до разработки, написания инструкций по применению и получения разрешений регулирующих органов на медицинские изделия.
Задолго до того, как очистка и дезинфекция станут критически важными задачами для обеспечения безопасности пациентов, необходимо провести целый ряд оценок. К сожалению, эти оценки не всегда проводятся. Перенос организмов между пациентами и поверхностями может быть рассмотрен только после того, как изделие уже разработано, а производители пишут инструкции по применению. Выбор строительных материалов и создание инновационных продуктов, призванных сделать уход за пациентами более безопасным, часто происходит без оценки необходимых рекомендаций по профилактике инфекций или понимания того, можно ли очищать и дезинфицировать указанные продукты и материалы с помощью дезинфицирующих средств госпитального класса.
В настоящее время в США не существует нормативных руководств или стандартов, требующих проведения испытаний для установления совместимости устройств и дезинфицирующих средств, используемых в медицинских учреждениях. Поэтому каждый день приобретаются продукты, которые мешают самым лучшим медицинским работникам эффективно очищать и дезинфицировать поверхности и оборудование с помощью стандартных дезинфицирующих средств госпитального класса, которые часто состоят из агрессивных химических веществ, способных повредить устройства, поддерживать скрытый мир условно-патогенных микробов (готовых заселить новые открытые поверхности) и, в конечном итоге, подвергать пациентов риску.
Точно так же, как люди, другие животные, растения и даже микробы могут быть колонизированы микроорганизмами, так же могут быть колонизированы и здания. Одним словом, если при проектировании зданий не учитываются особенности сохранения и распространения микроорганизмов в медицинских учреждениях, то последующие методы профилактики инфекций, скорее всего, не сработают. Лечебная среда не может быть создана, если ее нельзя эффективно очистить и продезинфицировать. Как же сдвинуть эту проблему с мертвой точки?
Дизайн здания и материалы поверхности имеют значение
Каждый, кто участвует в принятии решений и осуществлении проектирования, оснащения и дезинфекции медицинских учреждений, должен быть хорошо осведомлен о том, как микробы обитают и взаимодействуют с различными поверхностями и материалами.
Возьмем пример универсальной душевой комнаты для пациентов, которая стала стандартом в медицинских учреждениях. Во-первых, у нас есть унитаз без крышки (это требование строительных норм и правил). Значительные исследования, посвященные туалетным шлейфам, содержат данные о контаминации, которая происходит при смыве унитаза. Невидимый шлейф аэрозольных капель воды и патогенных микроорганизмов из отходов жизнедеятельности человека поднимается в воздух на высоту до полутора метров, и эти частицы могут оставаться в воздухе в течение короткого времени, прежде чем попасть на поверхности в радиусе полутора метров от унитаза. Это закономерно должно привлечь внимание к окружающим поверхностям, на которых могут оседать загрязнения. Позволяют ли стены, пол, поручни и т. д. обеспечить эффективную и действенную дезинфекцию?
Более глубокое исследование выявило дополнительные прорехи в защите. Керамическая плитка, которая обычно используется в санузлах, создает сотни швов на стенах и полу и служит благоприятной средой для развития микробов. Такую среду трудно, если вообще возможно, ежедневно очищать и должным образом дезинфицировать. Плитка и затирка требуют различных методов ухода и обслуживания, которые описаны производителями в документах по уходу и обслуживанию продукции. Однако эти материалы не чистятся и не дезинфицируются одинаково всеми людьми и в разных медицинских учреждениях.
Кроме того, в инструкциях по эксплуатации поручней из матовой нержавеющей стали, которые используются в санузлах для пациентов, четко указано, что абразивные чистящие средства, содержащие хлориды или четвертичные соли, не должны использоваться для этих поверхностей. В инструкции также указано, что чистить и полировать нужно по фактуре нержавеющей стали, чтобы обеспечить удаление загрязнений и микробов из гребней и канавок, созданных матовой текстурой. В результате санузел непреднамеренно проектируется таким образом, что способствует микробной контаминации и в лучшем случае затрудняет очистку и дезинфекцию.
Выбор материалов поверхности для медицинских приборов
Выбор материала поверхности для медицинских приборов также должен быть тщательным, начиная с оценки того, могут ли отдельные части оборудования, а также их совокупность быть очищены, продезинфицированы и повторно обработаны, когда это необходимо. Важно отметить, что одно медицинское устройство часто содержит несколько типов поверхностей, которые требуют различных (а иногда и индивидуальных) методов очистки. Если не учитывать эти требования, то это может привести к повреждению изделия, что, как уже говорилось выше, в конечном итоге может подвергнуть риску пациента.
Изображение эндоскопа крупным планом. Красные стрелки указывают на разные поверхности эндоскопа.
Источник: Linda Lybert
На примере эндоскопа можно увидеть 7 различных материалов поверхности и точек соединения на конце оптического прицела. Существует множество рекомендаций по обработке таких эндоскопов, но в целом, существует 5 этапов. Очищение внутренних и внешних поверхностей, включая чистку внутренних каналов и промывку каждого внутреннего канала водой с моющим средством или энзимными очистителями (для эндоскопов перед погружением рекомендуется провести проверку на герметичность). Для ручной очистки этого устройства перед дезинфекцией и стерилизацией используются маленькие щетки размером с зубочистку.
Может ли выбор материалов поверхности на ранних этапах проектирования с учетом необходимости очистки, дезинфекции и стерилизации обеспечить более легкое управление этим процессом с меньшим риском для пациентов? Совместимы ли материалы конструкции с дезинфицирующими и стерилизующими средствами, и если нет, то когда начинается их повреждение? Когда следует выводить изделия из эксплуатации из-за невозможности их очистки и дезинфекции? В последние месяцы и годы в США участились случаи отзыва продукции FDA в связи с химическими повреждениями, вызванными дезинфицирующими средствами. Например, 30 июня 2021 года FDA провело проверку добровольного отзыва аппаратов искусственной вентиляции легких одним из крупнейших производителей медицинского оборудования из-за физического и химического повреждения, в результате чего пациенты рискуют получить травму или погибнуть. Повреждения были вызваны дезинфекцией ультрафиолетовым светом, чистящими средствами или другими методами очистки, не рекомендованными производителем. В декабре 2021 года FDA пришлось отозвать еще больше продуктов с этой проблемой.
Инструкции по применению, уход и обслуживание
Регулирующие организации требуют, чтобы медицинские работники следовали инструкциям производителя по очистке, дезинфекции и переработке. Тем не менее, существуют проблемы, связанные с этим требованием. К ним относятся недостаточное понимание производителями материалов для поверхностей и изделий основ микробиологии и микробов, которые медицинские работники пытаются уничтожить, а также конфликт между инструкциями и руководствами по профилактике инфекций и протоколами, разработанными и используемыми в отдельных медицинских учреждениях.
Так, компания, производящая медицинское оборудование, хотела получить разрешение FDA 510K, которое требовало от нее проверить возможность дезинфицирования своего продукта, но не давало никаких дальнейших указаний. Компания протестировала 1 дезинфицирующую салфетку, которая оказалась продуктом с четвертичным аммонием и прошла испытания. Эта дезинфицирующая салфетка, согласно и инструкции, предназначалась для дезинфекции. К сожалению, выбранное дезинфицирующее средство на основе отбеливателя оказалось несовместимым, и устройство было повреждено. В инструкции не было четко указано, что дезинфицирующее средство на основе отбеливателя может повредить устройство.
Этот случай подчеркивает, почему перед покупкой изделия необходимо выяснить, какова его конструкция, соответствуют ли документы по уходу и обслуживанию рекомендации по профилактике инфекций, установленные в медицинском учреждении, и все ли категории дезинфицирующих средств были протестированы и проверены на совместимость с поверхностями, чтобы исключить возможность повреждения.
Испытания и валидация
Тестирование и проверка материалов и продуктов очень важны, а в некоторых случаях являются нормативным требованием. Проблема, с которой сталкиваются производители, заключается в том, какие испытания следует проводить и какие методы испытаний использовать. Существует целый ряд руководств и стандартов для обеспечения безопасной очистки и дезинфекции оборудования и поверхностей в клинических условиях, но не существует единого подхода к тестированию и утверждению продукции. Когда руководство по методам испытаний от регулирующих органов расплывчато, это ставит производителей в невыгодное положение. Существует множество специализированных организаций и испытательных лабораторий, из которых производители могут выбирать, и методы испытаний также могут меняться в зависимости от производителя и испытательного центра. Это приводит к несоответствиям при тестировании продуктов и материалов, а в случае тестирования микроорганизмов - к несоответствиям в типе исследуемых микроорганизмов.
Как правило, испытания сосредоточены на уничтожении (или сокращении) конкретных патогенов (например, Mycobacterium tuberculosis, SARS-CoV-2 и Clostridioides difficile). Такое тестирование обычно проводится в лаборатории с использованием небольших (размером с монету) дисков или купонов из неспецифического материала. Они не являются репрезентативными для медицинских приборов, изделий по уходу за пациентами или совокупности материалов, используемых в любой конкретной среде здравоохранения. Важным моментом является то, что ни один из этих тестов не проверяет совместимость с материалами, которые действительно используются в медицинских учреждениях для оценки потенциального ущерба на микробном уровне. Они проверяют, погибает ли конкретный патоген за определенный промежуток времени. После того как метод испытания завершен, а снижение количества патогенов задокументировано, заявление об эффективности средства указывается на этикетке продукта.
Подводя итог, следует пересмотреть мнение о том, что только улучшенные методы уборки и дезинфекции позволят снизить распространение инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи. Проблемы начинаются задолго до уборки и дезинфекции - с момента выбора и проектирования поверхностей. Совместные усилия, объединяющие различные группы лидеров мнений, медицинских работников, производителей, ученых и других специалистов, имеют решающее значение для изучения основных причин и разработки эффективных решений, которые позволят сократить распространение инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи.
